Sùi dây thanh quản là gì

Papilloma có thể tái phát nhiều lần, ngay cả khi các khối sùi đã được cắt bỏ hoàn toàn thì chúng vẫn có thể mọc lại trong thời gian sau đó.

Papilloma thanh quản hay còn được gọi là u nhú thanh quản, là tình trạng tổn thương thanh quản và khí quản. Đây là u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các u nhú nhỏ và phát triển thành một khối sùi trên bề mặt. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em với diễn biến lâm sàng khác nhau.

Papilloma thanh quản không phải bệnh hiếm, thường gặp ở trẻ em mới sinh do nhiễm virus HPV từ mẹ khi sinh thường

Nguyên nhân gây bệnh Papilloma thanh quản

Nguồn gốc gây bệnh Papilloma thanh quản (hay u nhú thanh quản) là do virus HPV (Human Papilloma Virus), phổ biến nhất là chủng 6 và 11. Virus HPV có thể gây ra các tổn thương tương tự ở nhiều bộ phận khác trên cơ thể như: âm đạo, tử cung,…

Papilloma có lây truyền không? Virus Papilloma có thể lây truyền từ người sang người thông qua những tiếp xúc thân mật. Tuy nhiên, không phải cứ tiếp xúc với virus thì sẽ phát triển bệnh mà còn phụ thuộc vào hệ thống miễn dịch của từng người.

Bệnh thường phát hiện ở trẻ em, do ảnh hưởng từ quá trình sinh nở tự nhiên qua đường âm đạo, mà người mẹ nhiễm virus HPV. Còn đối với người trưởng thành thì bệnh có tỉ lệ mắc ít hơn và chậm phát triển chậm hơn. Papilloma có khả năng tái phát lại nhiều lần, ngay cả khi khối sùi đã được cắt bỏ hoàn toàn trước đó, nguyên nhân bởi virus HPV vẫn luôn tồn tại và có thể phát triển mạnh ra ngoài bất cứ lúc nào.

Papilloma thanh quản là dạng u nhú lành tính nhưng gây cản trở khả năng giao tiếp, gây ảnh hưởng lớn tới cuộc sống.

Triệu chứng bệnh Papilloma thanh quản

Nói to hay nói nhỏ đều không ảnh hưởng tới bệnh papilloma, mà sự phát triển các khối sùi trong thanh quản phụ thuộc vào sự tác động qua lại của virus và hệ thống miễn dịch của cơ thể. Triệu chứng bệnh thường gặp là: khàn tiếng và khó thở. U nhú càng lớn và gồ ghề thì người bệnh càng khàn tiếng, thậm chí là mất giọng. Và nếu tình trạng kéo dài mà không tiến hành kiểm tra và ngăn chặn thì các tổn thương papilloma có thể gây tắc đường thở.

Papilloma thanh quản ban đầu sẽ xuất hiện là một nốt sùi, sau đó lan rộng thành nhiều nốt sùi và tạo thành một khối, nhìn như trái dâu rừng. Bề mặt sần sùi, nặng hơn thì có thể rớm máu. Ở người lớn, u nhú thanh quản có khả năng phát triển trở thành ác tính, có tính chất khu trú nhưng ít gây bít tắc đường thở. Còn đối với trẻ em, bệnh có ít khả năng thành ác tính nhưng thường phát triển rất nhanh, tạo khối sùi ở thanh quản và gây bít tắc đường thở, nặng có thể lan xuống khí quản, phế quản, thậm chí là nhu mô phổi và có thể dẫn tới tử vong.

Điều trị Papilloma thanh quản

Papilloma thanh quản thường sẽ phải tiếp nhận phẫu thuật và sau đó kết hợp điều trị ngoại khoa để ngăn chặn sự phát triển của virus. Các phương pháp cắt bỏ papilloma bao gồm: phẫu thuật nội soi bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản, cắt bỏ u nhú bằng laser,… Tất cả các phương pháp phẫu thuật chỉ có thể loại bỏ u nhú tạm thời, giảm triệu chứng khó thở, khàn tiếng của bệnh nhân chứ không hoàn toàn ngăn chặn được diễn biến tái phát của bệnh.

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất sẽ giúp bảo tồn được cấu trúc giải phẫu và chức năng thanh quản. Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Hồng Phát – 219 Lê Duẩn, Hai Bà Trưng, Hà Nội đang áp dụng phương pháp seo troi vi phẫu thanh quản, kết hợp công nghệ laser để điều trị ngoại khoa bệnh Papilloma thanh quản. Đây là kỹ thuật an toàn, hiệu quả, ngăn chặn tỉ lệ tái phát cao và thời gian hồi phục nhanh chóng.

Phẫu thuật Papilloma thanh quản – Bệnh viện Đa khoa Hồng Phát

Ca lâm sàng: Nữ sinh 19 tuổi điều trị Papilloma thanh quản bẩm sinh điều tại BVĐK Hồng Phát

N.P.M (19 tuổi,  Vĩnh Phúc) phát hiện mắc bệnh Papilloma thanh quản từ khi là đứa bé mới 7 tháng tuổi. Tiếp nhận phẫu thuật liên tiếp tới vài chục lần trong suốt 19 năm qua, P.M. thiệt thòi rất nhiều so với các bạn bè cùng chăng lứa.

Hướng về một tương lai tươi đẹp, P.M. đã lựa chọn Bệnh viện Đa khoa Hồng Phát để tiến hành phẫu thuật. Áp dụng phương pháp phẫu thuật soi treo vi phẫu thanh quản, chỉ sau 30 phút, khối sùi lớn chặn ở thanh quản đã được giải quyết, giúp đường thở thông thoáng, dễ dàng hơn và ngăn chặn tỉ lệ tái phát cao.

Xem thêm: Chấm dứt nỗi đau cho nữ sinh 19 tuổi mắc bệnh Papilloma thanh quản bẩm sinh

Bệnh viện Đa khoa Hồng Phát đã tiếp nhận rất nhiều ca phẫu thuật thanh quản khó và nguy hiểm.  Dưới sự chỉ đạo của các chuyên gia phẫu thuật cao cấp, kết hợp với các trang thiết bị tối tân, áp dụng phương pháp kỹ thuật công nghệ cao và quy trình khoa học, lựa chọn phẫu thuật tại BVĐK Hồng Phát sẽ giúp người bệnh hạn chế nguy cơ tái nhiễm và phục hồi tốt hơn trong thời gian hậu phẫu.

I. Đại cương 

A. Nhắc lại về giải phẫu:

Thanh quản có dạng ống hình lăng trụ tam giác tạo thành bởi sụn giáp (thyroid cartilage) và sụn nhẫn (cricoid cartilage). Góc nhị diện phía trước giống như gáy của một cuốn sách đang mở, dễ nhìn thấy hơn ở nam giới (quả táo Adam). Lỗ trên của ống có nắp đậy bảo vệ thanh quản, không cho thức ăn, thức uống rơi xuống phổi, gọi là thanh thiệt (epiglottis). 1/4 dưới của ống có một chỗ hẹp tạo ra bởi hai thanh đai hai bên, còn gọi là dây thanh (glottis, vocal cords), gồm niêm mạc, cân và cơ. Dây thanh là bộ phận di động, khép lại khi phát âm, mở ra khi hít thở. Lỗ dưới của thanh quản tương ứng với sụn nhẫn, nối với sụn khí quản (tracheal cartilage).

B. Các chức năng của thanh quản

- Thanh quản tham gia vào chức năng hô hấp: Dẫn không khí ra vào phổi. - Chức năng bảo vệ đường hô hấp: Tạo phản xạ ho, sặc khi có vật lạ rơi vào thanh quản, nhằm tống vật lạ ra ngoài.

- Chức năng phát âm: Phát âm được thực hiện khi luồng không khí đi qua khe thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí ở hạ thanh môn tạo ra cường độ cho tiếng nói, nhờ có những thần kinh điều khiển các cơ làm thay đổi tần số, âm sắc tiếng nói. Tiếng nói muốn được hoàn chỉnh phải đi qua các bộ phận như họng, mũi xoang, miệng, lưỡi, răng, môi, khi đó tiếng nói mới có những âm sắc đặc trưng cho từng cá nhân. Khi dây thanh bị thương tổn, sẽ gây khàn tiếng hoặc có khi mất hẳn tiếng.

C. Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp ở Việt Nam

- Trong phạm vi Tai Mũi Họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng. - Về giới tính: Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ khoảng 10/1. Nhiều giả thiết cho rằng phụ nữ ít bị bệnh này hơn so với nam giới là do họ ít tiếp xúc với các yếu tố liên quan đến bệnh sinh - Tuổi thường gặp: + Từ 50-70 tuổi (72%), + Từ 40-50 tuổi ít hơn (12%). - Riêng với phụ nữ bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn. - Ung thư thanh quản là 1/17 bệnh trong danh mục bệnh tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin mà Bộ Y tế vừa ban hành tại Quyết định số 09/2008 - Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới thì ung thư thanh quản chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung thư thường gặp. Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ nội thanh quản gồm 3 tầng: mặt dưới thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh và hạ thanh môn hoặc ở vùng bờ thành thanh quản.  Khi khối u lan rộng vượt ngoài phạm vi các vị trí trên vào hạ họng thì gọi là ung thanh quản hạ họng - Vị trí thường gặp của ung thư thanh quản là dây thanh chiếm tới 70% trong tổng số ung thư thanh quản nói chung. - Khi khám thấy khối u có dạng sùi, có thể là loét, bạch sản (leucoplakia). - Các u lành tính của thanh quản cũng dễ ung thư hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở người lớn, chiếm một tỉ lệ khá cao. - Về giải phẫu bệnh: Quan sát dưới kính hiển vi, thấy tuyệt đại đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô (tế bào vảy), còn ung thư mô liên kết (sarcôm) rất hiếm gặp chỉ khoảng 0,5% các trường hợp (Leroux Robert và Petit), vì vậy nội dung phần này chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô thanh quản. Các thể viêm thanh quản mạn tính như tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hoá, bạch sản, u nhú dây thanh dễ bị ung thư hoá, vì vậy các thể này còn được gọi là trạng thái tiền ung thư.

II. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

- Cho đến nay vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân chính gây bệnh, nhưng người ta đề cập tới các yếu tố sau có thể liên quan tới bệnh sinh như: +Thuốc lá, rượu, phối hợp rượu-thuốc lá càng làm tăng nguy cơ. Nhiều tác giả cho rằng thuốc lá là một yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư thanh quản cũng như ung thư phổi +Yếu tố nghề nghiệp: ảnh hưởng của nghề nghiệp làm việc trong nhà máy hóa chất, phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn mỏ có nickel, amiante, chrome... +Các yếu tố kích thích: của vi khí hậu +Đã xạ trị vùng trước cổ (ví dụ xạ trị ung thư tuyến giáp). +Viêm thanh quản mạn tính (tiền đề ung thư hoá). +Nhiễm khuẩn vùng răng miệng, tai mũi họng dai dẳng, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin...

- Một mẫu số chung cho nhiều trường hợp ung thư thực quản là bệnh nhân thường có tiền sử trào ngược dạ dày-thực quản (hay còn gọi là hiện tượng ợ chua, ợ nóng). Trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) sẽ sinh ra viêm nhiễm rất rõ. Khi ăn xong, cơ thắt tâm vị không thắt chặt lại được, thức ăn bị đẩy ngược lên, dịch dạ dày trào lên thực quản, thanh quản. Axid trong dịch dạ dày tác động mạnh lên niêm mạc thanh quản, vốn không có cấu trúc đặc biệt để bảo vệ khỏi tác động của loại axid này. Kết quả là người bệnh dễ bị viêm thực quản, viêm họng, viêm thanh quản, viêm phế quản kéo dài.

III. Giải phẫu bệnh lý

A. Đại thể

- Thường hay gặp 3 hình thái sau: +Hình thái tăng sinh: Bề ngoài giống như u nhú, một số trường hợp giống như polyp có cuống. +Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình như núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và ít di động.

+Hình thái loét thường có bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu. Nhưng hay gặp là thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm.

B. Vi thể

- Phần lớn ung thư thanh quản thuộc loại ung thư biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% hoặc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến.
- U biệt hoá hiếm gặp ở ung thư thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nhưng lại nhạy cảm với xạ trị.

IV. Lâm sàng

Tùy thuộc vị trí và độ lan rộng của khối u.

a. Ung thư thượng thanh môn (supraglottis) hay tiền đình thanh quản

- Thường phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt. U sẽ lan nhanh sang phía đối diện. Nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh thường to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề. Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình thường. Mắt thường rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậy cần phải chụp CT Scan mới đánh giá được hố trước thanh thiệt. - Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni thường là thể tăng sinh hay loét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt. Nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống dưới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi xâm lấn cả sụn phễu.

Loại này chiếm khoảng 8-10% ung thư thanh quản. Các triệu chứng thường xuất hiện muộn do vị trí ung thư ở trong lòng thanh thất. Khi bệnh nhân khàn tiếng khi u lan vào niêm mạc dây thanh và sụn phễu. Nuốt đau xảy đến ở giai đoạn muộn do u lan vào họng, thanh quản

b. Ung thư thanh môn (glottis=dây thanh)

- Là loại hay gặp nhất và thương tổn u thường còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do của dây thanh nếu phát hiện sớm. - Thường gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét. - Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân thường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác. Thường gặp là rối loạn giọng nói, giọng khàn, cứng, kéo dài với mức độ tăng dần. Điều trị nội khoa không đỡ, tăng dần đến mức độ nói rất khàn, nói mệt và kèm các dấu hiệu ho kích thích, ho ra đờm có mùi rất hôi. - Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới bạch mạch rất thưa thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất. - Các dấu hiệu xuất hiện muộn: Ho khạc đờm nhày lẫn máu, đau vùng cổ, trước thanh quản, có thể đau lan lên tai, khó chịu ở họng, cảm giác như có dị vật, khó thở thanh quản; khi khối u lan rộng che lấp lòng thanh quản, rối loạn về nuốt; có khi khối u lan ra ngoài thanh quản đến hạ họng gây ra nuốt vướng, nghẹn, đau, nuốt tắc.

- Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện.

c. Ung thư hạ thanh môn (subglottis)

- Ít gặp hơn so với hai loại trên nhưng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp cắt lớp. Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và thường ở phía dưới dây thanh, vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U thường bắt đầu từ mặt dưới dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy được chính xác thương tổn u mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomy). -Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Thường gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

A. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư thanh quản:

Tuỳ theo vị trí của ung thư khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện.

1. Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng. - Khó thở xuất hiện và tăng dần. Mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nhưng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, sau đó xuất hiện từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi đi kèm với bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia xạ) thì khó thở nặng. - Ho: Cũng là triệu chứng thường gặp nhưng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt. - Thở hôi: Do mô ung thư loét hoại tử - Đau: Chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi khối u đã bị loét. Đau thường lan lên tai và đau nhói lúc nuốt.

- Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đường thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa. Ở giai đoạn này, tổng trạng cũng bị ảnh hưởng.

2. Tóm tắt về các triệu chứng điển hình giúp phát hiện ung thư thanh quản

- Các dấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư thanh quản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan tràn của khối u, bao gồm: + Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư hạ họng và được gọi là ung thư thanh quản - hạ họng. + Đối với ung thư hạ họng: nuốt khó, nuốt đau, đau tai phản xạ. Nếu khối u lan vào thanh quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản. + Chung cho 2 loại ung thư: hạch cổ, hơi thở hôi, thể trạng gầy sút. - Cần cảnh giác khi các dấu hiệu trên xuất hiện ở nam giới lớn tuổi, nghiện thuốc lá-rượu, không đáp ứng với các điều trị thông thường.

B. Khám lâm sàng

- Thăm khám lâm sàng: + Nhìn, sờ vùng trước thanh quản, sụn giáp. Ở giai đoạn khối u lan rộng ra trước thấy vùng cổ trước cứng như mai rùa và mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản. + Soi thanh quản tìm u sùi, loét, thâm nhiễm, bạch sản sừng hóa trắng, u nhú... Đánh giá độ lan rộng của khối u vào hạ họng hay miệng thực quản. + Khám toàn thân tìm tình trạng nhiễm độc của ung thư, có kèm khối u thứ 2 (secondary tumor) hay không, khó thở, tím tái, co kéo cơ hô hấp + Thăm khám thanh quản chú ý các tổn thương sùi, loét hay thâm nhiễm sừng hóa, bạch sản trắng của dây thanh và sự di động của sụn phễu. Khi khối u lan rộng ra hạ họng được gọi là ung thư thanh quản hạ họng (subglottic larynx cancer). - Ung thư biểu mô dây thanh: ở giai đoạn đầu u thường khu trú ở một bên dây thanh dưới hình thức một nụ sùi nhỏ hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nửa trước dây thanh hoặc mép trước. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì chưa bị ảnh hưởng nhiều, nhưng nếu là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. - Sự đánh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị -  U ở hạ thanh môn (subglottic): trước hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đường giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn. - U ở thượng thanh môn (supraglottic): ít khi phát hiện được ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê. Vì vậy u ở vùng này thường hay gặp ở giai đoạn muộn dưới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố trước thanh thiệt.

- Nếu không được điều trị, ung thư thanh quản thường chỉ kéo dài được một năm hoặc 18 tháng. Tử vong thường do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt.

C. Di căn của ung thư thanh quản

Hạch cổ: Thường xuất hiện muộn, chủ yếu là nhóm hạch cảnh giữa. - Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí của thương tổn u, hạch cổ di căn khác nhau vì phụ thuộc vào hệ thống bạch huyết tại chỗ. Hệ thống bạch huyết này thường có 2 mạng lưới phân giới khá rõ rệt: một ở thượng thanh môn, một ở hạ thanh môn, 2 mạng này được phân giới hạn bởi dây thanh. Mạng lưới thượng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng (thyro-hyoid membrane) và tận cùng ở hạch cảnh trên. Mạng lưới bạch huyết hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần thượng thanh môn. Còn tại vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất nhỏ, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng lưới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Do đó, ung thư vùng thượng thanh môn thường có hạch cổ di căn sớm, trong khi ung thư vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này thường ở sâu, nên khám lâm sàng khó phát hiện hơn. - Theo nhận xét của nhiều tác giả, di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn di căn của ung thư hạ họng. Thường gặp di căn phổi (4%), sau đó là cột sống, xương, gan, dạ dày, thực quản (1,2%).

Đến nay, vẫn chưa xác định được những yếu tố có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, do đó cần thiết phải kiểm tra các thương tổn ở phổi trước khi điều trị ung thư thanh quản.

IV. Chẩn đoán

A. Chẩn đoán xác định

- Ung thư thanh quản nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi hẳn với tỉ lệ ngày càng cao. Ung thư thanh môn (dây thanh) thường xuất hiện sớm, với các triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên người bệnh tự đi khám sớm hơn. Ngược lại, đối với ung thư thượng thanh môn và ung thư hạ họng, do các triệu chứng ban đầu khá kín đáo, không rầm rộ, nên người bệnh dễ bỏ qua, không đi khám sớm. Những trường hợp có thương tổn một bên thanh quản, thương tổn còn rất khu trú, dây thanh di động hơi khác thường thì phải kiểm tra theo dõi sát, làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để loại trừ ung thư. - Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định bao gồm: + Chụp film cổ nghiêng (giá trị chẩn đoán thấp) + Chụp tomo thanh quản, + Chụp CT scanner phát hiện độ mờ, độ lan rộng, phá hủy của u. +Siêu âm vùng cổ để phát hiện hạch cổ to, dính, thâm nhiễm xung quanh; + Chụp cộng hưởng từ (MRI)

+ Sinh thiết tổ chức u để chẩn đoán giải phẫu bệnh, làm hạch đồ xác định tế bào học.

B. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thanh quản mạn tính phì đại, - Viêm thanh quản thể dày da (pachidermic) - Loét do tiếp xúc ở mỏm thanh - Sa niêm mạc thanh thất. - Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao tuberculome). Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống thương tổn lao, tuy nhiên tổn thương do lao rất ít xuất phát từ vị trí này. - Thương tổn lupus, thường hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nhưng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái bệnh trong một thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm. - Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm chưa loét cũng dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay ung thư hạ họng thanh quản. Đặc điểm của loét giang mai là bờ loét không đều, loét hình miệng núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ như màu thịt bò, không đau nhiều. - Dây thanh một bên không di động: cần phân biệt với liệt hồi qui (thần kinh quặt ngược) hoặc viêm khớp nhẫn phễu. - Với các u lành tính: cần phân biệt với polyp, u nhú vì chúng dễ ung thư hoá, nhất là ở nam giới, cao tuổi. Vì vậy, những trường hợp này cần được khám theo dõi định kỳ, sinh thiết nhiều lần nếu cần thiết. - Ở giai đoạn muộn, khi các triệu chứng như mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ cố định v.v. đã rõ ràng, chẩn đoán không gặp khó khăn lắm. Soi thanh quản thấy khối u đã khá rõ, to, choán gần hết vùng thanh quản và có trường hợp đã lan tỏa ra mô lân cận.

VI. Phân loại

Theo phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC): căn cứ độ di động của dây thanh, sự xuất hiện hạch cổ, di căn xa để sắp xếp theo hệ thống T.N.M
T (Tumor): khối u.

Ung thư thượng thanh môn Tis: U tiền xâm lấn. T1 : U khu trú ở mặt dưới thanh thiệt, hoặc một bên ở nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất. T2 : U ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất. T3 : U như T2 nhưng đã lan đến dây thanh. T4 : U như T3 nhưng đã lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi

- U ở thanh môn

Tis : U tiền xâm lấn. T1 : U ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình thường. T2 : U ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình thường hay đã cố định. T3 : U đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên thượng thanh môn.

T4 : Như T1. T2. T3. nhưng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn.

U ở hạ thanh môn Tis : U tiền xâm lấn. T1: U khu trú ở một bên hạ thanh môn. T2 : U đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn. T3 : U ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh.

T4 : Như T1. T2.T3 nhưng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn.

 N (Node): hạch cổ N0 : Hạch không sờ thấy. N1 : Hạch một bên còn di động. N1a : Đánh giá hạch chưa có di căn. N1b : Đánh giá hạch đã có di căn. N2 : Hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động. N2a: Đánh giá hạch chưa có di căn. N2b : Đánh giá hạch đã có di căn. N3 : Hạch đã cố định. M Metastasis): di căn xa. M0 : Chưa có di căn xa.

M1 : Đã có di căn xa (phổi, xương, gan)

VII. ĐIỀU TRị

A. Nguyên tắc điều trị

Phối hợp 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và miễn dịch.

a. Phẫu thuật

- Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộng khối u cả khối, tôn trọng ranh giới an toàn, kế đến là bảo tồn hoặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản. Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa của một dây thanh còn di động tốt, không có hạch cổ. Điều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặc xạ trị với 70 Gy, kết quả khoảng 90% sống trên 5 năm.

- Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắt bỏ khối u.

b. Xạ trị: Xạ trị từ xa với 70 Gy ở liều điều trị và 50 Gy ở liều bổ sung.

c. Hóa trị: Hiệu quả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản-hạ họng vẫn còn đang được tranh cãi. Hai hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, truyền TM, liều lượng 4-6 ngày/ tuần/ 3 tuần.

d. Miễn dịch liệu pháp
- Hiện nay chưa có phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đối với 2 loại ung thư này. Điều trị miễn dịch không đặc hiệu nhằm làm tăng sức đề kháng chung của bệnh nhân.

e. Phương pháp điều trị ngắm trúng đích (Targeted therapy)

Điều trị ngắm trúng đích, dùng thuốc hoặc những chất khác như các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) để xác định và tấn công các tế bào ung thư chuyên biệt mà không gây hại cho các tế bào bình thường. Một số liệu pháp ngắm trúng đích đối với ung thư tế bào vảy (squamous cell cancers) vùng đầu cổ bao gồm cetuximab, bevacizumab, erlotinib, và reovirus.

B-Điều trị và tiên lượng - Giai đoạn sớm: Cắt dây thanh.

- Giai đoạn muộn: Cắt thanh quản bán phần, hoặc cắt thanh quản toàn phần. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ kèm theo. Xạ trị hậu phẫu. Hóa trị liệu phối hợp. Nâng thể trạng và tình trạng miễn dịch chung.

Có 3 phương pháp phục hồi tiếng nói sau cắt bỏ toàn bộ thanh quản: - Lắp van phát âm khí-thực quản. - Tập nói giọng thực quản. - Dùng dụng cụ thanh quản điện

Phương pháp điều trị có hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với xạ trị sau mổ. Có 3 phương pháp chủ yếu: xạ trị đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫu thuật với xạ trị. Những trường hợp đến khám ở giai đoạn sớm, còn khu trú, chưa có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần.

1. Phương pháp phẫu thuật:

- Về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản, sau phẫu thuật này, người bệnh có thể phát âm thở theo đường sinh lý tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này người bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đường sinh lý tự nhiên được (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm). - Chọn lựa phương pháp phẫu thuật tuỳ theo vị trí, độ lan rộng của u, tình trạng di căn hạch cổ: + Cắt bỏ một phần thanh quản. + Phẫu thuật cắt bỏ thanh thiệt kiểu Huet. + Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso. + Phẫu thuật cắt dây thanh. + Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên kiểu Leroux-Robert. + Phẫu thuật cắt thanh quản trán trước. + Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant.

+Cắt bỏ thanh quản toàn phần.

2. Phương pháp điều trị bằng tia xạ

Cho đến nay, việc sử dụng tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là đối với các u vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng chủ yếu là: - Xạ trị đơn thuần.

- Xạ trị phối hợp với phẫu thuật, có thể trước hoặc sau phẫu thuật hoặc phối hợp xen kẽ, xạ trị- phẫu thuật- xạ trị (phương pháp sandwich).

3. Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản khác

- Ngoài hai phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung thư thanh quản đã nêu trên thì trong 10 năm gần đây, một số tác giả, chủ yếu là ở các nước Tây Âu, Mỹ đã phối hợp điều trị hóa chất, nhưng kết quả còn đang bàn cãi.

4. Sau điều trị cần thăm khám định kỳ theo quy định chung của ung thư

- Khám lại mỗi tháng 1 lần trong 3 tháng đầu sau mổ; - Sau đó 3 tháng khám lại 1 lần trong năm đầu tiên (không tính 3 tháng đầu); - Tiếp theo là 6 tháng khám 1 lần trong 2 năm;

- Cuối cùng là mỗi năm khám lại 1 lần cho đến khi đủ 5 năm sau sau điều trị.

5. Kết quả điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam

- Đối với ung thư dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung thư dây thanh là loại "ung thư lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mỹ mãn của loại ung thư này, mặt khác cũng để nhắc nhở những người thầy thuốc nói chung, bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng nói riêng cần phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những trường hợp nghi ngờ. Nếu bỏ sót, để lọt lưới một ung thư thanh quản, đặc biệt ung thư dây thanh thì phải xem như một sai sót điều trị vì triệu chứng lâm sàng của loại ung thư này xuất hiện khá sớm, việc khám phát hiện cũng dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị kĩ thuật phức tạp, đắt tiền.
- Đối với các thể ung thư thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản chưa lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng cải thiện. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt trên 45%.

VIII. Phòng bệnh

Nhiều báo cáo ở các hội nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong các yếu tố có liên quan đến ung thư phổi lẫn ung thư thanh quản. Các nghiên cứu cho thấy số người hút thuốc lá bị ung thư thanh quản chiếm 12%, so với người không hút thuốc lá thì chỉ là 2%. Do đó, cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và thông qua các biện pháp của nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá. Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung thư này để người bệnh đến khám và khi phát hiện được càng sớm thì hiệu quả điều trị càng cao.

- Bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản cần được điều trị dứt điểm, tránh gây viêm nhiễm bất thường ở vùng mũi, hầu họng, thanh quản. Khi có biểu hiện ợ chua, cần điều chỉnh thói quen ăn uống: không ăn quá no, ăn xong không được nằm ngay, kê đầu giường cao 15 cm, tránh tăng cân, kiêng hoàn toàn các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá, nước giải khát có gaz. - Cần đi khám phát hiện sớm khi có dấu hiệu gợi ý: khàn tiếng kéo dài. - Dấu hiệu đầu tiên nhận biết bệnh là khàn tiếng tăng dần, dùng các thuốc điều trị viêm thanh quản không đỡ. Khi khối u to, dây thanh bị cố định, tiếng nói trở nên khàn đặc, câu nói ngắn, mất hết âm sắc, nghe khó hiểu. - Bệnh nhân bắt đầu khó thở, lúc đầu biểu hiện này chỉ xuất hiện khi người bệnh làm việc gắng sức (lên cầu thang, khiêng vật nặng), về sau khó thở tăng dần và liên tục, có khi xảy ra cơn co thắt thanh quản làm nghẹt thở, đe dọa tính mạng. - Nếu khàn tiếng kéo dài quá hai tuần, đặc biệt ở lứa tuổi trung niên, có uống rượu và hút thuốc lá, đã dùng thuốc kháng sinh, kháng viêm không khỏi thì nên nhanh chóng đến khám chuyên khoa Tai Mũi Họng ngay. - Những bệnh nhân có tiền sử u nhú thanh quản, bạch sản thanh quản cần được kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm những trường hợp có nguy cơ chuyển thành ung thư thanh quản.

- Cần chú ý đến tâm lý người bệnh sợ ung thư nên có khi lẩn tránh không đi khám sớm hoặc từ chối các phương pháp điều trị. Đối với thầy thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm, bỏ sót ung thư thanh quản.

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn
(Tổng hợp từ tư liệu của một số đồng nghiệp trong và ngoài nước)