Cơ chế sinh bệnh của bệnh máu ác tính là các bất thường di truyền (ADN và nhiễm sắc thể). Các bất thường này là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh. Có 3 nhóm kỹ thuật chủ yếu được sử dụng để phát hiện các bất thường di truyền, đó là: 1.1. Di truyền tế bào (kỹ thuật lập công thức nhiễm sắc thể - karyotyping) Là một phương pháp tổng quát để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể, bao gồm cả bất thường về số lượng và bất thường
về cấu trúc. 1. 1. ĐẠI CƯƠNG Cơ chế sinh bệnh của bệnh máu ác tính là các bất thường di truyền (ADN và nhiễm sắc thể). Các bất thường này là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh. Có 3 nhóm kỹ thuật chủ yếu được sử dụng để phát hiện các bất thường di truyền, đó là: 1.1. Di truyền tế bào (kỹ thuật lập công thức nhiễm sắc thể - karyotyping) Là một phương pháp tổng quát để đánh giá bất thường
nhiễm sắc thể, bao gồm cả bất thường về số lượng và bất thường về cấu trúc. 1.2. Di truyền phân tử (kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ - FISH, multicolor FISH, spectral karyotyping – SKY) Được sử dụng để phân tích những thay đổi nhiễm sắc thể hoặc ADN đặc hiệu trong tế bào. Kỹ thuật FISH có thể sử dụng tế bào ở kỳ trung gian (interphage) hoặc ở kỳ giữa nên có thể phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể trong trường hợp nuôi cấy tế bào thất bại. 1.3. Sinh học phân tử
[kỹ thuật PCR, RT-PCR, Real-time PCR, giải trình tự gen, xét nghiệm phát hiện mọc mảnh ghép (chimerism)] Ưu điểm là có độ nhạy cao (10 -3 -10 -6 ) và khả năng tự động hóa. Hiện nay các kỹ thuật sinh học phân tử trở thành các xét nghiệm chình để chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh máu. 2. CÁC DẤU ẤN DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH MÁU ÁC TÍNH (xem bảng 1) Bảng 1: Một số bất thường gen và nhiễm sắc thể phổ biến
trong một số bệnh máu ác tính Bệnh Bất thường NST Bất thường gen Tần suất Tiên lượng Các kỹ thuật phát hiện Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) t(9;22) BCR-ABL 90-95% Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT- PCR, RQ-PCR Lơ xê mi cấp thể M2 t(8;21) AML1-ETO, cKIT 29-40% Tốt Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT- PCR, giải trình Lơ xê mi thể cấp M3 t(15;17) PML-RARα 65-70% Tốt
214 Bệnh Bất thường NST Bất thường gen Tần suất Tiên lượng Các kỹ thuật phát hiện Lơ xê mi thể M4, M4eo t(16;16) Hoặc inv(16) CBFB- MYH11, cKIT 6% Tốt tự ADN Lơ xê mi có kiểu hình NST bình thường (NC- AML) - NPM1 30-40% Tốt RT-PCR, giải trình tự ADN - FLT3 ~ 23% Xấu - CEBPA ~10% Xấu Giải trình tự ADN Lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) t(9;22) BCR-ABL 25-30% Xấu Công thức
nhiễm sắc thể, FISH, RT-PCR t(12;21) TEL-AML1 25% Tốt t(4;11) MLL-AF4 50-75% Xấu t(1;19) E2A-PBX1 8-11% Xấu Đa u tủy xương (MM) t(11;14) CCND1 15-20% Tốt FISH t(4;14) FGFR3 và MMSET 15% Xấu t(6;14) CCND3 3% Tốt t(14;16) C-MAF 5-10% Xấu t(14;20) MAFB 5% Xấu del (13q) - 50% Tốt del(17p13) P53 10% Xấu Rối loạn sinh tủy (MDS) -5/del(5q) - 10-20% Tốt Công thức nhiễm sắc thể, FISH -7/del(7q)
- 10-20% Xấu Trisomy 8 - 10% Trung bình 17p-syndrome - 7% Xấu Del(20q) - 5% Tốt ≥ 3 tổn thương - 10-20% Xấu Đa hồng cầu nguyên phát (PV) - JAK2 65-90% PCR, giải trình tự ADN Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) - JAK2 55-55% Xơ tủy nguyên phát (PMF) - JAK2 50-60% 215 Bệnh Bất thường NST Bất thường gen Tần suất Tiên lượng Các kỹ thuật phát hiện Lơ xê mi kinh dòng lympho
(CLL) + 12 - 20% Trung bình Công thức nhiễm sắc thể, FISH del(13q) - 45-60% Tốt del (17p) - 13-235 Rất xấu Lơ xê mi tế bào tóc +1p - 20% Công thức nhiễm sắc thể 5q13-q31 - 20% 6% U lympho không Hodgkin t(11;14) CCND1/IGH Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT-PCR t(14;18) IgH-BclII t(8;14) c-MYC Hóa mô miễn dịch, FISH, RT-PCR 3q27 BCL6 - BCL2 - FN1 3. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH CÁC XÉT
NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU ÁC TÍNH 3.1. Bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) (xem bảng 2) Bảng 2: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh CML Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức nhiễm sắc thể hoặc FISH Phát hiện NST Ph và các bất thường khác 2. RT-PCR phát hiện gen BCR-ABL. Phát hiện bất thường ở mức độ phân tử 3.
Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL Xác định mức độ biểu hiện của gen BCR-ABL trước điều trị (mốc trước điều trị) Khi điều trị bằng imatinib, ninotinib.. 1. Công thức nhiễm sắc thể 2. FISH phát hiện t(9;22), thực hiện 3 tháng/lần Đánh giá mức độ lui bệnh về tế bào di truyền Khi đạt lui bệnh hoàn
toàn về di truyền tế bào (CCR) Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần Đánh giá mức độ lui bệnh về sinh học phân tử 216 Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Khi đạt lui bệnh hoàn toàn về sinh học phân tử (CMR) 1. PCR phát hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần 2. Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần Theo dõi để phát hiện sớm tái phát Khi không lui
bệnh về sinh học phân tử Xét nghiệm phát hiện đột biến kháng thuốc ( PCR, giải trình tự gen...) Tím đột biến kháng thuốc Sau ghép Xét nghiệm phát hiện thể khảm (chimerism). Theo dõi mọc mảnh ghép 3.2. Bệnh Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) (xem bảng 3) Bảng 3: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh AML Thể bệnh Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Lơ xê mi cấp thể M3 Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức
NST Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác 2. RT-PCR phát hiện gen PML- RARα Chẩn đoán phân tử bệnh và xác định khả năng điều trị nhắm đìch 3. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen NPM1 Tiên lượng bệnh. 4. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện gen đột biến gen FLT3 Khi điều trị 1. FISH phát hiện t(15;17), thực hiện 6 tháng/lần 2. RQ-PCR định lượng gen dương tính lúc chẩn đoán, thực hiện 6
tháng/lần Theo dõi hiệu quả điều trị Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST và/hoặc FISH. Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác 2. RT-PCR phát hiện gen AML1- ETO Chẩn đoán phân tử bệnh 217 Thể bệnh Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Lơ xê mi cấp khác ngoài M3 3. RT-PCR phát hiện gen CBFB- MYH11 Chẩn đoán phân tử bệnh 4. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen NPM1 Tiên
lượng bệnh 5. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen FLT3 6. Giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen CEBPA Khi điều trị 1. Công thức NST và/hoặc FISH, thực hiện 6 tháng/lần 2. RQ-PCR định lượng gen dương tính lúc chẩn đoán, thực hiện 6 tháng/lần Theo dõi hiệu quả điều trị 3.3. Bệnh Lơ xê mi cấp dòng Lympho (ALL) (xem bảng 4) Bảng 4: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh ALL Giai đoạn Xét nghiệm
cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu Công thức NST và/ hoặc FISH Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác RT-PCR phát hiện gen BCR-ABL - Chẩn đoán phân tử bệnh - Tiên lượng bệnh RT-PCR phát hiện gen TEL-AML1 RT-PCR phát hiện gen MLL-AF4 RT-PCR phát hiện gen E2A-PBX1 Khi điều trị 1. Công thức NST và/ hoặc FISH, thực hiện 6 tháng/lần 2. RQ-PCR định lượng gen dương tình lúc chẩn đoán, thực hiện 6 tháng/lần
Theo dõi hiệu quả điều trị 218 3.4. Bệnh Đa u tủy xương (MM) (xem bảng 5) Bảng 5: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh MM Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác 2. FISH/cIg FISH phát hiện t(11;14) Tiên lượng bệnh 3. FISH/ cIg FISH phát hiện t(4;14) 4. FISH/ cIg FISH phát hiện t(6;14) 5. FISH/ cIg FISH phát hiện
t(14;16) 6. FISH/ cIg FISH phát hiện t(14;20) 7. FISH/ cIg FISH phát hiện del(13q) 8. FISH/ cIg FISH phát hiện del(17p) 3.5. Đa hồng nguyên phát (PV) hoặc Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) hoặc Xơ tủy nguyên phát (PMF) (xem bảng 6) Bảng 6: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh PV hoặc ET hoặc PMF Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác
2. PCR phát hiện đột biến JAK2 Chẩn đoán bệnh 3. Giải trình tự ADN tìm đột biến CALR Khi điều trị Định lượng đột biến JAK2 Theo dõi hiệu quả điều trị 3.6. Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) (xem bảng 7) Bảng 7: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh MDS Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác. 2. FISH phát hiện bất
thường -5/del(5q) Xếp loại và tiên lượng bệnh. 3. FISH phát hiện bất thường -7/del(7q) 219 3.7. Lơ xê mi kinh dòng lympho (CLL) (xem bảng 8) Bảng 8: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh CLL Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác 2. FISH phát hiện bất thường +12 Tiên lượng bệnh 3. FISH phát hiện bất thường del (13q) 4.
FISH phát hiện bất thường del (17p) Khi điều trị Công thức NST, thực hiện 6 tháng/lần (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) Theo dõi hiệu quả điều trị 3.8. Lơ xê mi tế bào tóc (HCL) (xem bảng 9) Bảng 9: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh HCL Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST - Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác - Tiên lượng bệnh 2. FISH phát hiện bất thường
+1p 3. FISH phát hiện bất thường 5q13-q31 4. FISH phát hiện bất thường del (17p) Khi điều trị Công thức NST, thực hiện 6 tháng/lần (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) Theo dõi hiệu quả điều trị 3.9. U lympho không Hodgkin (xem bảng 10) Bảng 10: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh u lympho không Hodgkin (sử dụng bệnh phẩm là tổ chức hạch) Giai đoạn Xét nghiệm cần làm Mục đích Chẩn đoán ban đầu 1. Công thức NST
Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác 2. FISH phát hiện gen CCND1/IGH - Xếp loại bệnh - Tiên lượng bệnh 3. FISH phát hiện gen IgH-BclII 4. FISH phát hiện gen BCL6 220 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Anh Trì, 2004. Điều trị các bệnh ác tình cơ quan tạo máu. Nhà xuất bản Y học. 2. Phạm Quang Vinh, 2013. Bất thường di truyền tế bào và bệnh máu ác tính. Nhà xuất bản y học. 3. Wojciech Gorczyca. Cytogenetics, FISH and molecular testing
in hemaologic maglinanies. New York NY 2009. 4. Wendy N. Erber. Diagnostic Technique in Hematological Malignancies. Cambridge University press. 5. Michael Hallek, Bruce D. Cheson et al (2008). Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute–Working Group 1996 guidelines.Blood:111(12) 6. Hartmut Döhner, Elihu H. Estey et al
(2010). Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European Leukemia Net. Blood:115(3). 7. Common guidelines for diagnostic approaches to leukemias. Seventh framework programe, ENCCA. 8. Jenny M. Bird, Roger G. Owen et al (2013). Guidelines for the diagnosis and management of multiple myeloma 2013. UK Myeloma. 221 PHỤ LỤC 4. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG
|