Show
Chẩn đoán bệnh thận do thuốc giảm đau dựa vào tiền sử sử dụng thuốc giảm đau kéo dài và kết quả chụp CT không thuốc cản quang. Các dấu hiệu CT của bệnh thận do thuốc giảm đau bao gồm:
Chẩn đoán sớm dựa vào sự kết hợp của các dấu hiệu này có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 93%, tuy nhiên các con số này được xác định dựa trên các nghiên cứu khi các thuốc giảm đau chứa phenacetin còn được sử dụng rộng rãi.
Khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào cũng tiềm ẩn nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn. Đối với người bị bệnh thận, nguy cơ này cao hơn rất nhiều nên bản thân họ cần lưu ý một số vấn đề cần thiết để tránh gây hại cho thận và các cơ quan khác trong cơ thể. Người bệnh thận dùng thuốc có nguy cơ gì?Gan và thận là hai cơ quan thải trừ thuốc, có những thuốc thải trừ chủ yếu qua gan, có những thuốc lại thải trừ chủ yếu qua thận. Khi bị bệnh thận, chức năng thận bị suy giảm, vì vậy sử dụng thuốc ở người bị bệnh thận có ba nguy cơ: Thứ nhất, thuốc gây độc cho thận làm suy giảm chức năng thận nặng hơn. Thứ hai, thuốc được thải trừ chậm sẽ bị tích lũy trong cơ thể, gây tăng tác dụng không mong muốn của thuốc và dễ nhiễm độc thuốc. Thứ ba, rối loạn nội môi do suy thận gây ra làm cho dễ bị nhiễm độc thuốc ngay cả ở liều đã được tính toán coi như phù hợp.  Các thuốc gây thiếu máu thận kéo dài dễ gây suy thận. Các thuốc gây độc trực tiếpCác thuốc gây độc trực tiếp cho thận có thể gây suy thận cấp hoặc làm bệnh thận nặng lên: Kháng sinh: Thuốc kháng sinh có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu nên được sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn. Đã có nhiều cảnh báo về việc sử dụng kháng sinh sai mục đích hay lạm dụng gây tình trạng kháng thuốc và các tác dụng phụ khác cho cơ thể, trong đó có thận. Nhiều nhóm kháng sinh gây độc trực tiếp cho thận bao gồm nhóm amynoglycosid, nhóm quinolon, nhóm vancomycin, nhóm cyclin, nhóm cephalosporin thế hệ 1, cephalosporin thế hệ 2 ít gây độc cho thận hơn. Các kháng sinh chống nấm như amphotericin B, ketoconazol, itraconazol, fluconazol... mà cả bác sĩ và người dùng cần chú ý để cân nhắc khi sử dụng. Các thuốc cản quang: Để chụp Xquang có độ thẩm thấu cao (độ thẩm thấu 600-2100mOsm/kg), người bệnh cần dùng đến các loại thuốc cản quang bao gồm diatrizoate, iodomide, iotalamate, ioxitalamate, metrizoate nhưng cần lưu ý sử dụng chúng cho người mắc bệnh về thận. Các hóa chất điều trị ung thư: Đối với người bệnh ung thư, hóa trị là một trong những biện pháp cần thiết và hiệu quả để ngăn ngừa khối u phát triển, di căn. Tuy nhiên, có một số hóa chất điều trị bệnh ung thư như cisplatin, methotrexat có thể gây tích tụ thuốc, hậu quả là gây nhiễm độc và lâu dài gây hại thận nên nếu sử dụng cần theo dõi chức năng thận thường xuyên để điều chỉnh kịp thời. Các thuốc y học dân tộc: Đặc biệt là các loại thuốc “gia truyền” mà không được cơ quan chức năng của Bộ Y tế cấp phép lưu hành. Nhiều trường hợp uống thuốc y học dân tộc bị suy thận cấp hoặc làm bệnh thận tiến triển nặng lên. Bên cạnh việc gây ra suy thận hay làm bệnh thận nặng lên, một số thuốc còn gây ra các tình trạng bệnh thận khác như nhóm thuốc hạ sốt phenacetin, thuốc điều trị bệnh tâm thần litium carbonat nếu dùng kéo dài gây viêm thận kẽ; thuốc dpenicilamin dùng để giải độc, captopril chữa tăng huyết áp, trimethadione chữa động kinh và các muối bismuth điều trị bệnh lý dạ dày có thể gây ra hội chứng thận hư; kháng sinh sulfamid, cotrimoxazol liều cao nhưng lại uống ít nước gây tắc ống thận... Các thuốc không gây độc trực tiếp lên thận nhưng gây thiếu máu thận làm giảm mức lọc cầu thận gây suy thận chức năng, nhưng nếu dùng kéo dài sẽ gây suy thận thực thể bao gồm các thuốc hạ huyết áp, khi dùng quá liều gây tụt huyết áp nghiêm trọng làm thiếu máu thận và làm suy giảm mức lọc cầu thận, đặc biệt là nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II. Các thuốc chống viêm không steroid loại tác dụng không chọn lọc lên COX2 như: indomethacin, diclofenac, ibuprofen, tenoxicam... Các thuốc này ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố gây giãn mạch dẫn đến thiếu máu thận. Ngoài tác dụng độc với thận, ở người có bệnh thận tùy theo mức độ suy giảm chức năng thận làm giảm đào thải thuốc, do đó thuốc bị tích lũy trong cơ thể gây ra các tác dụng không mong muốn trên các cơ quan khác hoặc rối loạn nội môi do suy thận gây ra có thể làm dễ bị nhiễm độc thuốc. Ví dụ, giảm kali máu làm dễ nhiễm độc digoxin. Bệnh nhân có hẹp động mạch thận, khi dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận cấp. Bệnh nhân suy thận nặng, có thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu dùng thuốc ức chế men chuyển có thể gây tăng kali máu làm rối loạn nhịp tim... Kháng sinh là một trong nhóm thuốc dễ gây hại thận. Người bệnh thận dùng thuốc cần chú ý gì?Điều chỉnh liều thuốc: Đối với những thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan, rất ít hoặc không thải trừ qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ không liên quan đến liều dùng thì không cần điều chỉnh liều ở người bị bệnh thận. Những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ liên quan đến liều, có khoảng an toàn hẹp thì phải điều chỉnh liều tùy theo mức lọc cầu thận. Các bệnh nhân bị bệnh thận thường kèm theo các rối loạn bệnh lý khác như rối loạn chức năng gan, suy tim... Vì vậy, mức điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận có trong hướng dẫn sử dụng kèm theo mỗi loại thuốc chỉ được coi là khuyến cáo ban đầu, trong quá trình sử dụng thuốc cần theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh cho sát với từng bệnh nhân. Ngoài căn cứ vào mức lọc cầu thận cần phải cân nhắc đến tuổi người bệnh, cân nặng của người bệnh, các bệnh kết hợp, các thuốc phối hợp khác để điều chỉnh liều và cách sử dụng cho phù hợp. Dùng thuốc đúng chỉ định, đúng người: Lưu ý người già, người có thai, trẻ nhỏ, người suy kiệt có cân nặng thấp, tình trạng mất nước, các thuốc phối hợp... để chỉ định liều, cách uống cho phù hợp. Hạn chế dùng nhiều thứ thuốc và chú ý các tương tác thuốc. Nếu dùng thuốc dài ngày cần được theo dõi chức năng thận, chức năng gan. Người đã bị bệnh thận, khi dùng thuốc phải rất thận trọng: Cần kiểm tra chức năng của thận trước khi sử dụng thuốc để biết rõ và chính xác tình trạng bệnh của thận, mức lọc cầu thận. Tuân thủ các điều kiện dùng thuốc theo hướng dẫn và chỉ định của bác sĩ để tránh ảnh hưởng xấu đến thận. Không tự động mua, uống thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ để tránh mắc phải những nguy hại trên do sử dụng thuốc không đúng. 1. Vì sao phải điều chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận Thận là một trong những con đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị suy giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Khi bệnh nhân suy giảm chức năng thận, độ thanh thải của thuốc bị giảm và thời gian bán thải (t1/2) của thuốc bị kéo dài, dẫn đến thuốc bị giữ lại lâu hơn trong cơ thể. Việc giữ nguyên liều và khoảng cách đưa thuốc làm cho thuốc bị tích lũy trong cơ thể có thể gây độc tính. Vì vậy, điều chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận là cần thiết. 2. Ước tính tốc độ lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (ClCr) Ở người trưởng thành ClCr hay GFR được tính dựa theo 3 công thức:
= [(140-tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72 x SCr)
= 186 x SCr-1,154 x Tuổi-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người Mỹ gốc phi)
= 141 x min(SCr/κ,1)α x max(SCr/κ,1) - 1.209 x 0,993tuổi x (1,018 nếu là nữ) x (1,159 nếu người da đen) Ba công thức trên được trình bày trong bảng 1: Đối với các đối tượng đặc biệt: trẻ em, người béo phì, bệnh nhân có creatinin huyết thanh không ổn định, bệnh nhân có khối lượng cơ giảm có công thức riêng để tính. Trên thực tế sử dụng thuốc: Các nhà sản xuất thường dùng công thức Cockcroft-Gault để tính độ thanh thải Creatinin và chỉnh liều thuốc dựa trên chức năng thận theo công thức này. Vì vậy chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ khi tính toán để hiệu chỉnh liều nên dùng công thức Cockcroft-Gault. Chú ý: Để tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin hay GFR hiện nay có rất nhiều các công cụ tính toán bằng phần mềm (miễn phí) sử dụng trên máy tính hoặc các thiết bị điện tử thông minh một trong số đó là: Website: http://www.globalrph.com/medcalcs.htm Các phần mềm sử dụng trên smartphone và máy tính bảng: - eGFR calculators - eGFR calculators professional
3. Các cách chỉnh liều thuốc a. Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận Có 3 cách hiệu chỉnh liều phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc được thể hiện qua bảng 2. b. Liều nạp và liều duy trì Không cần thiết phải chỉnh liều nạp ở bệnh nhân giảm chức năng thận. Các hướng dẫn điều trị chỉ khuyến cáo phương pháp để chỉnh liều duy trì. Liều duy trì: + Bước 1: Đánh giá mức độ suy thận qua ClCr: Rf = ClCrst/ClCrbt + Bước 2: Đánh giá mức độ bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình thường Q = 1/(1- fe x (1 – Rf)) Trong đó: fe là tỷ lệ thuốc thải trừ qua thận ở dạng còn nguyên hoạt tính Lưu ý: Với các thuốc có fe rất nhỏ (thuốc gần như không thải trừ qua thận), fe ≈ 0 à Q ≈ 1 à Thuốc không bị giảm bài xuất à Thuốc không bị giảm bài xuất à Không cần hiệu chỉnh liều. + Hiệu chỉnh liều khi có hệ số Q: Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc, giảm liều: Dst = Dbt/Q Giữ nguyên liều, nới rộng khoảng cách đưa thuốc: Tst = Tbt x Q Vừa giữ nguyên liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc: Không có công thức cố định, tuy nhiên hay áp dụng trong thực tế để chẵn liều thuốc và thuận tiện với nhịp đưa thuốc. Để tiện cho việc tra cứu được nhanh chóng và thuận tiện chúng tôi cung cấp tới các bác sĩ danh mục một số thuốc cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận hiện đang có tại bệnh viện tại đây Ths. Phạm Văn Huy - Trưởng Ban Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108 |
