1. Định Nghĩa – Thị lực là khả năng của mắt nhận thức rõ các chi tiết, nói một cách chính xác hơn, thị lực là khả năng của mắt nhận biết riêng biệt 2 điểm ở gần nhau. Như vậy 2 điểm này sẽ được nhìn dưới một góc được gọi là góc thị giác. – Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt, trước khi tiến hành các công việc khám mắt khác. Khám thị lực để đánh giá không chỉ chức năng của hệ thống quang học mắt (giác mạc, thể thuỷ tinh) mà còn để đánh giá chức năng của võng mạc, đường thần kinh thị giác và cơ chế thần kinh. 2. Phương pháp đo và đánh giá thị lực 2.1. Cách thiết lập bảng thị lực – Để vẽ bảng thị lực 10/10 người ta quy định: 1 mắt có thị lực 10/10, đứng xa 5m, nhìn một chữ cái dưới 1 góc 5 phút , các nét chữ và khoảng cách giữa 2 nét dưới góc 1 phút phải nhận biết được chữ đó. Chữ cái tương ứng với thị lực 10/10 có kích thước: cỡ chữ 7,5mm; nét chữ 1,5mm. – Có nhiều loại bảng thị lực thông dụng được xây dựng ở khoảng cách 5m như bảng Armaignac với chữ E, bảng Landolt với vòng hở chữ C.  -Các loại bảng thị lực: + Bảng thị lực vòng tròn hở Landolt (hình a) + Bảng thị lực chữ E của Armaignac (hình b) + Bảng thị lực chữ cái của Snellen với các chữ cái: L F D O I E + Bảng thị lực hình với các loại đồ vật hay con vật dùng cho trẻ em hoặc người không biết chữ. Kích thước các chữ cái ở các hàng thị lực được thể hiện như bảng 1. 2.2. Đo thị lực xa 2.2.1. Nguyên tắc: – Bệnh nhân phải đứng cách xa bảng thị lực 5m hoặc 6m tuỳ bảng thị lực – Bảng thị lực phải được chiếu sáng với cường độ trung bình 100 lux. – Đo thị lực từng mắt, khi đo mắt này phải bịt kín mắt kia và ngược lại. – Nếu bệnh nhân từ chỗ sáng vào chỗ tối phải cho bệnh nhân nghĩ chừng 15-20 phút để thời gian đảm bảo sự thích nghi của võng mạc. 2.2.2. Các phương pháp đo: * Dùng bảng thị lực: Đối với bảng thị lực vòng hở Londolt cho bệnh nhân đứng cách bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ các dòng từ lớn tới nhỏ. Ghi lại thị lực tương ứng với hàng nhỏ nhất mà bệnh nhân còn có thể đọc được. Cách ghi: MP: 10/10 MT: 5/10 * Thị đếm ngón tay: Nếu đứng xa 5m bệnh nhân không đọc được hàng chữ lớn nhất trên bảng thị lực, cho bệnh nhân tiến gần đến bảng thị lực để đọc các hàng chữ trên bảng thị lực, kết quả cũng là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được nhưng khi đó cách ghi là MP: 2/10-2m. Hoặc cho bệnh nhân đếm số ngón tay thầy thuốc đưa ra trước mắt bệnh nhân. Kết quả thị lực là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn đếm đúng số ngón tay đưa ra. VD: MP: ĐNT 3m MT: ĐNT 1m Người ta quy ước ĐNT xa 5m tương đương thị lực 1/10 hay 5/50. Như vậy ĐNT xa 1m tương đương thị lực 1/50, ĐNT 2m tương đương thị lực 2/50, ĐNT 0,5m = 1/100. * Thị lực bóng bàn tay: Khi bệnh nhân không thể đếm đúng ngón tay thầy thuốc đưa ra, ta thử khua bàn tay trước mắt bệnh nhân, bệnh nhân nhận biết có vật đang cử động trước mắt. Kết quả là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn nhận biết được có vật cử động. Vd: MP: BBT 0,2m. * Thị lực hướng sáng: Dùng đèn pin chiếu vào mắt bệnh nhân lần lượt theo các vị trí, chính giữa, trên, dưới, trái, phải và bảo bệnh nhân chỉ hướng của nguồn ánh sáng tới. * Thị lực sáng tối: Chiếu 1 nguồn sáng vào mắt bệnh nhân, bệnh nhân biết có ánh sáng, cắt nguồn sáng đi bệnh nhân thấy tối, như vậy là cảm giác AS(+), nếu không còn cảm giác sáng tối là bệnh nhân mù tuyệt đối. Đối với bảng thị lực chữ E cở chữ 18 và bệnh nhân đứng cách 6m thì được đánh giá như sau: kết quả thị lực nhìn xa là một phân số, tử số là khoảng cách thử tính bằng mét và mẫu số là cở chữ thử. Nếu bệnh nhân đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 18 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/18. Nếu đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 60 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/60….Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực 2 mắt phối hợp. Lưu ý: thị lực phụ thuộc một số yếu tố như độ sáng của nền, độ sáng chung của gian phòng, tương phản của chữ thử, đường kính đồng tử. 2.3. Thị lực nhìn gần Để đo thị lực gần chúng ta dùng một bảng thị lực gần, bệnh nhân cầm bảng ở khoảng cách đọc sách hoặc nhìn gần bình thường. Khoảng cách này thường khoảng 33-40m. Các bảng thị lực nhìn gần thường dùng thang điểm “N”, N5 là chữ in rất nhỏ và N8 xấp xỉ kích thước chữ in báo. Một số bảng thị lực nhìn gần dùng thang Jaeger. N5 có kích thước bằng J13 và N8 bằng J16. – Cách đo thị lực gần: + Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế + Ánh sáng được chiếu từ phía sau qua vai + Đưa cho bệnh nhân bảng thị lực nhìn gần và yêu cầu bệnh nhân đọc. Thị lực gần đo được là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân đọc thoải mái và ta sẽ đo khoảng cách từ mắt đến bảng thị lực nhìn gần. – Cách ghi: nếu bệnh nhân không kính đọc được cỡ chữ N12 thì ghi N12 không kính. Nếu với kính nhìn gần đọc được N16 thì ghi N16 với kính nhìn gần. TẬT KHÚC XẠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1. Cận thị 1.1. Đại cương Cận thị là một loại tật khúc xạ đáng quan tâm nhất trong các loại tật khúc xạ không chỉ vì nó là loại phổ biến nhất mà còn vì nó có thể dẫn tới các nguy cơ như rách hay bong võng mạc hoặc tăng nhãn áp. Nếu cận thị không được điều chỉnh sẽ làm giảm thị lực và là yếu tố gây cản trở cho hoạt hàng ngày và việc chọn nghề nghiệp. Mắt cận thị có công suất của quang hệ (giác mạc và thủy tinh thể) có độ hội tụ quá mạnh so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu. 1.2. Phân loại 1.2.1. Phân loại theo thể lâm sàng Cận thị đơn thuần (simple myopia) Mắt cận thị đơn thuần có thể do chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá dài so với công suất của hệ quang học. Một số trường hợp hiếm gặp hơn là do công suất của quang hệ quá cao trong khi chiều dài của trục nhãn cầu là bình thường. Cận thị đơn thuần thường có độ cận nhỏ hơn -6.00D và cũng có thể đi kèm với loạn thị. Cận thị ban đêm (nocturnal myopia) Loại cận thị này thường xảy ra về đêm hoặc khi có ánh sáng yếu, cảnh vật có độ tương phản không tốt làm cho mắt không có một điểm kích thích điều tiết, lúc đó viễn điểm của mắt sẽ ở khoảng cách trung gian chứ không ở vô cực như trong điều kiện ánh sáng đủ. Cận thị giả (pseudomyopia) Cận thị giả xảy ra khi mắt gia tăng điều tiết hay do co quắp cơ thể mi. Cận thị thoái hóa (degenerative myopia) Đây là loại cận thị nặng có kèm theo thoái hóa bán phần sau của nhãn cầu do đó loại cận thị này còn gọi là cận thị bệnh lý. Cận thị thứ phát (induced myopia) Cận thị giả có thể gây ra bởi một số loại thuốc, sự dao động của đường huyết trong bệnh tiểu đường, đục nhân của thủy tinh thể, hoặc do một số rối loạn khác. 1.2.2. Phân loại theo mức độ cận
1.2.3. Phân loại theo tuổi khởi phát
1.3. Nguyên nhân cận thị
Nguyên nhân cận thị còn có thể được nêu chi tiết hơn:
1.4. Tỉ lệ cận thị Cận thị – 0.50D chiếm tỉ lệ thấp <5% ở nhóm trẻ 5 tuổi. Tỉ lệ cận thị gia tăng ở lứa tuổi bắt đầu đi học và nhóm vị thành niên. Ở Mỹ và một số nước phát triển tỉ lệ cận thị ở lứa tuổi thiêu niên là 20 – 25% và lứa tuổi thanh niên là 25-35%. Theo một số báo cáo tỉ lệ cận thị ở một số vùng thuộc châu Á tỉ lệ này cao hơn. Tỉ lệ cận thị giảm dần ở lứa tuổi trên 45 và giảm còn 20% ở lứa tuổi 65 và xuống tới 14% ở lứa tuổi 70. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cận thị ở nữ giới cao hơn nam giới một chút. Tỉ lệ cận thị cũng cao hơn ở nhóm người có thu nhập cao và có trình độ học vấn, và cận thị cũng cao hơn ở nhóm những người có công việc đòi hỏi làm việc ở thị giác gần với cường độ cao. 1.5. Khám chẩn đoán cận thi Các test thông dụng trong việc khám sàng lọc cận thị bao gồm: Thử thị lực, soi bóng đồng tử, soi đáy mắt, và cover test. 1.5.1. Bệnh sử Khai thác những vấn đề liên quan tới tình trạng hiện tại của bệnh nhân: lý do đến khám, thị giác, tình trạng của mắt, tình trạng sức khỏe tổng quát, tiền căn gia đình, các loại thuốc đang sử dụng … 1.5.2. Khám lâm sàng Thị lực Cần thử thị lực không kính từng mắt cả thị giác xa và gần. Thị lực xa là yếu tố gợi ý về mức độ cận thị bởi vì sự giảm thị lực tỉ lệ với mực độ cận thị, tuy nhiên điều này chỉ đúng khi không có loạn thị kèm theo. Nếu bệnh nhân đã có đeo kính thì ta cần thử thị lực với kính đang đeo. Khám khúc xạ Soi bóng đồng tử là một phương pháp khách quan giúp xác định rất sát mức độ cận thị. Khám bằng máy khúc xạ điện tử đôi khi được xem là phương pháp thay thế cho soi bóng đồng tử. Tuy nhiên máy khúc xạ điện tử thường sẽ không loại trừ được lực điều tiết của bệnh nhân, không cho chúng ta biết về sự trong suốt của các môi trường, tính chất quang học của của khe phản xạ, và sự thay đổi đường kính của đồng tử. Khám bằng phương pháp soi bóng đồng tử trong phòng tối giúp ta chẩn đoán được cận thị về đêm mà các phương pháp khác chưa thể thay thế. Khám khúc xạ chủ quan đi kèm với soi bóng đồng tử giúp xác định được độ cầu trừ nhỏ nhất cho thị lực tối đa. Khám khúc xạ khách quan có liệt điều tiết giúp ta chẩn đoán xác định cận thị giả. Đo độ cong giác mạc giúp ta có khái niệm về tình trạng loạn thị giác mạc của bệnh nhân và cùng với kết quả loạn thị tổng cho ra từ phương pháp khúc xạ chủ quan và khách quan sẽ cho ta khái niệm về tình trạng loạn thị của bệnh nhân. Khám tình trạng thị giác 2 mắt, vận nhãn, điều tiết Ở những bệnh nhân cận thị người ta thường quan sát thấy tình trạng gia tăng qui tụ, thiểu năng điều tiết, và giảm khả năng buông thả điều tiết nên các test đánh giá khả năng qui tụ, điều tiết và tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân là cần thiết. Khám tổng quát về bệnh lý mắt Soi đáy mắt bằng phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp hình đảo giúp ta chẩn đoán và ngăn ngừa được thoái hóa hắc võng mạc, bong võng mạc và tăng nhãn áp. Khám sinh hiển vi cũng giúp chẩn đán phân biệt các cận thị thứ phát do đục thủy tinh gây ra, hoặc cận thị do phù giác mạc gây ra bởi đeo kính tiếp xúc. Các xét nghiệm bổ sung Các test và xét nghiệm bổ sung giúp theo dõi những biến đổi ở hắc võng mạc trong cận thị bệnh lý, bao gồm:
1.6. Điều trị Mục tiêu của việc điều trị cho bệnh nhân cận thị là thị giác rõ nét và thoải mái, tình trạng thị giác hai mắt hiệu quả, các thoái hóa trên võng mạc được theo dõi và kiểm soát. 1.6.1. Điều chỉnh quang học Các điều chỉnh quang học thông dụng nhất hiện tại là kính gọng và kính tiếp xúc. Kính gọng và kính tiếp xúc có các lợi điểm khác nhau trong việc điều chỉnh cận thị. Các lợi điểm của kính gọng:
Các lợi điểm của đeo kính tiếp xúc:
1.6.2. Huấn luyện thị giác Huấn luyện thị giác có tác dụng làm giảm điều tiết trong trường hợp cận thị giả, nhưng trên các bệnh nhân thông thường việc huấn luyện chưa chứng minh được khả năng làm chậm sự phát triển của cận thị hoặc làm giảm độ cận. Chỉnh giác mạc bằng kính tiếp xúc cứng thấm khí (Orthokertology) Đây là phương pháp sử dụng các kính tiếp xúc cứng thấm khí đeo trong một thời gian nhất định (vài tuần đến vài tháng). Việc đeo loại kính nay giúp làm dẹt vùng trung tâm giác mạc trong một thời gian (sau khi đã tháo kính tiếp xúc ra). Điều này giúp điều chỉnh được cận thị. Có một số nghiên cứu đang được tiến hành về việc ứng dụng loại kính này để kiểm soát việc gia tăng độ cận thị ở trẻ em. Phương pháp sử dụng kính đa tiêu cự Kính đa tiêu cự bao gồm kính 2 tròng (bifocal) hoặc kính công suất tăng dần (progressive). Đây là các loại kính dùng cho bệnh nhân lão thị. Khi sử dụng cho bệnh nhân trẻ kính có tác dụng làm giảm nỗ lực điều tiết ở thị giác gần. Kính thường được sử dụng trên những bệnh nhân có lác ẩn trong ở thị giác gần giúp làm giảm nhức đầu và tăng hiệu quả thị giác của việc điều chỉnh cận thị. Vệ sinh thị giác
2. Viễn thị 2.1. Đại cương Mắt viễn thị là mắt mà công suất của quang hệ là kém so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu, do đó các tia sáng song song từ vô cực khi vào mắt sẽ hội tụ phía sau võng mạc.
2.2. Phân loại viễn thị Sự phân loại viễn thị có thể dựa trên cấu trúc và chức năng. Về mặt lâm sàng viễn thị có thể được chia thành 3 loại chính:
2.3. Nguyên nhân viễn thị 2.3.1. Viễn thị sinh lý Viễn thị được cho là gây bởi sự kết hợp giữa yếu tố di truyển và các biến đổi sinh lý khác của mắt. Yếu tố môi trường ít gây tác động lên viễn thị ít hơn so với cận thị.
2.3.2 Viễn thị bệnh lý Viễn thị bệnh lý gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quá trình bào thai hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thủy tinh thể, do các viêm hoặc u tăng sinh ở hắc võng mạc hoặc hốc mắt, hoặc do nguyên nhân thần kinh hoặc hóa học. Bệnh nhãn cầu nhỏ có thể đi kèm với đục thủy tinh thể bẩm sinh và tồn tại dịch kính nguyên phát. Bệnh này thường do di truyền và có thể gây viễn nặng tới > +20.00D. Các cấu tạo bất thường của bán phần trước như giác mạc dẹt, củng mạc hóa giác mạc, hội chứng tách lớp tiền phòng, u bì vùng rìa kết mạc thường đi kèm với viễn thị nặng. Các bệnh lý mắc phải có thể tạo ra viễn thị như: chấn thương gây biến dạng giác mạc, bỏng giác mạc do hóa chất hoặc sức nóng, chắp lẹo, tân mạch võng mạc, đái tháo đường, đục thủy tinh thể hoặc đo đeo kính tiếp xúc. Lệch thủy tinh thể có thể gây ra tình trạng viễn thị nặng. 2.4. Tỉ lệ viễn thị Việc đánh giá tỉ lệ cận thị tương đối khó khăn vì nó tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cách phân loại của các nhà nghiên cứu. Ví dụ: đo viễn thị có liệt điều tiết hoặc không liệt điều tiết, dựa trên cầu tương đương… Viễn thị cũng có thể thay đổi theo tuổi. Phần lớn trẻ sinh đủ tháng có viễn thị từ +2.00D đến +3.00D. Trong khi đó các trẻ sinh thiếu tháng thường có viễn thị nhẹ +0.25D hoặc cận thị. Có khoảng 4-9% trẻ từ 6 đến 9 tháng tuổi viễn thị > +3.25D và chỉ có 3.6% trẻ 1 tuổi viễn thị >3.25D. Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng 50% ở lứa tuổi 16. Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kể ở lứa tuổi 10 -15 và tỉ lệ cận thị bắt đầu tăng. Tỉ lệ cận thị xuất hiện cao ở các chủng tộc: người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Phi, và một số nước ở các quần đảo Thái Bình Dương. 2.5. Triệu chứng Viễn thị có thể gây: Nhìn mờ, căng thẳng thị giác (asthenopia) gồm: mệt mỏi, nhức mắt, đau đầu và có thể kèm song thị, suy giảm điều tiết, rối loạn thị giác 2 mắt, nhược thị và lác Các triệu chứng của viễn thị có thể là: đỏ mắt, chảy nước mắt, nheo mắt, hay nhăn mặt hoặc nhíu mày nhất là khi đọc. Các triệu chứng khác như mệt mỏi thị giác, hay chớp mắt, mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, giảm chức năng thị giác 2 mắt và sự phối hợp mắt-tay có thể kèm với việc đọc khó hoặc ghét đọc sách. Các loạn viễn kép nhất là các loạn thị xiên và nghịch thường hay gây các rối loạn thị giác hơn các viễn thị đơn thuần có cùng độ. Đối với trẻ có viễn thị nhẹ thường không có các triệu chứng chức năng vì sức điều tiết vẫn còn đủ để bù trừ cho viễn thị này. Tuy nhiên đối với các viễn thị trung bình thì ngay cả trẻ nhỏ thì lực điều tiết sẽ không đủ để bù trừ và các triệu chứng chức năng có thể xuất hiện như căng thẳng và mệt mỏi thị giác và nhìn mờ. Ở tuổi lão thị do sức điều tiết đã giảm nhiều bệnh nhân sẽ có các triệu chứng chức năng nhất là ở thị giác gần. Viễn thị sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng chức năng trên ở các bệnh nhân có lác ẩn trong hoặc giảm biên độ phân kỳ. 2.6. Khám chẩn đoán viễn thị 2.6.1. Bệnh sử Việc hỏi bệnh sử sẽ xoay quanh lý do đến khám của bệnh nhân, tiền căn bệnh lý về mắt và toàn thân, việc sử dụng thuốc, nhu cầu về thị giác. Phụ huynh của trẻ viễn thị thường đưa con đi khám vì các lý do: mắt trẻ bị đỏ, mắt kích thích chảy nước mắt, nhìn không rõ hoặc không thoải mái, hoặc nghi ngờ bị lác. Trẻ lớn thường sẽ than phiền với các triệu chứng liên quan tới thị giác, trẻ được phát hiện khi khám sàng lọc tại trường. Người lớn có viễn thị từ trung bình sẽ than phiền khi làm việc lâu bằng mắt dưới điều kiện ánh sáng yếu. Bệnh nhân ở tuổi lão thị thường sẽ than phiền rằng thị giác ngày càng tệ đi nhất là thị giác gần. 2.6.2. Khám khúc xạ Soi bóng đồng tử là phương pháp phổ biến nhất trong việc khám viễn thị. Qui trình khám có thể bao gồm: khám máy khúc xạ tự động, soi bóng đồng tử, khám khúc xạ chủ quan. 2.6.3. Soi bóng đồng tử Việc yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật tiêu ở xa kèm theo sương mù sẽ làm bệnh nhân buông thả điều tiết. Ta có thể soi bóng đồng tử sau khi liệt điều tiết của bệnh nhân giúp phát hiện viễn thị tiềm ẩn của bệnh nhân. Qua việc quan sát bóng đồng tử: màu sắc, độ sáng, mức độ di chuyển của bóng đồng tử, người khám sẽ có thêm thông tin về tình trạng điều tiết của bệnh nhân, sự định thị, và một số mặt khác của thị giác của bệnh nhân. Việc bệnh nhân nhìn định thị vào vật tiêu và soi trong hướng trục thị giác của bệnh nhân là quan trọng. Đối với trẻ em việc định thị đôi khí rất khó khăn, ta có thể dùng các phim video hoặc đồ chơi để thu hút sự chú ý của trẻ. Trong trường hợp bệnh nhân bị lác, ta cần che mắt kia của bệnh nhân và soi trên 1 mắt của bệnh nhân để tránh soi không đúng hướng trục thị giác và người khám có thể đánh giá mức độ định thị và sự điều tiết của bệnh nhân qua việc quan sát sự thay đổi của bóng đồng tử. Đối với trẻ em việc khám bằng gọng thử sẽ giúp trẻ buông thả điều tiết hơn là khám với phoroptor. 2.6.4. Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết Phương pháp này giúp ta tìm ra được toàn thể độ viễn của bệnh nhân kể cả viễn thị tiềm ẩn. Do tác dụng của thuốc liệt điều tiết làm đồng tử bệnh nhân giãn nên làm cho việc soi có khó khăn hơn vì quang sai chu biên. Việc khám khúc xạ viễn thị bằng soi bóng đồng tử có liệt điều tiết trên trường hợp bệnh nhân có lác trong là rất quan trọng. 2.6.5. Khúc xạ chủ quan Đây là phương pháp đo ra độ viễn thị để kê toa cho bệnh nhân đeo trong trường trường hợp trẻ lớn và người lớn vì phương pháp này cho phép đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân với công thức kính điều chỉnh. Tuy nhiên các bệnh nhân viễn thị có lác trong hoặc có các rối loạn khác về thị giác 2 mắt thì độ điều chỉnh có thể khác độ khúc xạ xác định bởi phương pháp chủ quan. Khúc xạ chủ quan có thể tiến hành trên nền công thức khúc xạ với phương pháp soi bóng đồng tử và kết quả được kê cho bệnh nhân đeo cần dựa trên nhu cầu thị giác của bệnh nhân. 2.6.6. Khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết Việc khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết trên bệnh nhân viễn thị rất cần thiết vì sự bất thường của một trong các chức năng này có thể làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Các test sẽ là: khám cover test, cận điểm qui tụ, biên độ điều tiết và thị giác hình nổi. 2.6.7. Khám các bệnh lý về mắt và bệnh lý toàn thân Việc khám chẩn đoán để loại trừ các bệnh lý về mắt có thể là nguyên nhân của viễn thị. Khám phản xạ đồng tử, khám thị trường ước lượng, sắc giác, khám bán phần trước và sau của nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc. Khám đáy mắt có nhỏ giãn với sinh hiển vi, đèn soi đáy mắt hình đảo giúp ta đánh giá tình trạng của các môi trường trong suốt và bán phần sau của nhãn cầu. 2.7. Điều trị 2.7.1. Điều chỉnh quang học Khi điều chỉnh quang học đối với viễn thị trung bình và nặng ta cần cân nhắc đến tình trạng điều tiết của bệnh nhân vì đa số các bệnh nhân không thể dung nạp được công thức kính xác định bằng phương pháp khúc chủ quan cũng như khúc xạ có liệt điều tiết. Tuy nhiên phần lớn các trẻ có lác trong do điều tiết thường chỉ cần một thời gian ngắn để thích nghi với công thức điều chỉnh viễn thị toàn bộ. Việc điều chỉnh toàn bộ hay một phần của viễn thị tiềm ẩn cũng khá khó khăn tuy nhiên nếu cần ta có thể cho bệnh nhân đeo kính sử dụng cho thị giác gần hoặc kết hợp đeo kính với sử dụng thuốc thuốc liệt điều tiết. Thường thì bệnh nhân sẽ chấp nhận dễ dàng độ viễn thị tuyệt đối do tác dụng cải thiện thị giác tức thì của việc điều chỉnh quang học. Kính điều chỉnh có thể là kính đơn tiêu hoặc đa tiêu. Với các loại kính hiện đại như kính có chỉ số khúc xạ cao hoặc kính phi cầu có thể làm kính mỏng hơn, thẩm mỹ hơn và làm bệnh nhân dễ chấp nhận đeo kính hơn. Kính tiếp xúc có thể là giải pháp thay thế cho gọng vì đôi khi bệnh nhân không thích nghi hoặc từ chối đeo kính gọng. 2.7.2. Huấn luyện thị giác Huấn luyện thị giác là một điều trị hữu hiệu cho các rối loạn về điều tiết hoặc những rối loạn về thị giác 2 mắt gây ra do viễn thị. Việc kết hợp giữa điều chỉnh quang học và huấn luyện thị giác làm cải thiện đáng kể tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân bị lác trong do viễn thị. 2.7.3. Thay đổi thói quen và môi trường làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân Đây là một số việc kết hợp với diều chỉnh quang học nhằm giảm bớt các nỗ lực thị giác của bệnh nhân. Cải thiện điều kiện chiếu sáng, giảm sự chói lóe ở sách vở, sử dụng sách vở có chất lượng in ấn tốt, nghỉ ngơi mắt từng lúc, vệ sinh thị giác (tham khảo bài cận thị) và cải thiện môi trường làm việc nhất là các công việc với máy tính. 2.7.4. Giáo dục bệnh nhân Bệnh nhân, gia đình bệnh của trẻ nhỏ cần được giáo dục về triệu chứng, các biến chứng của viễn thị, phương thức chẩn đoán và điều chỉnh. Bệnh nhân và người nhà cần được giáo dục về viễn thị và đặc biệt là các trường hợp có nhược thị, lác, hoặc có các vấn đề liên quan đến việc học và tiếp thu của trẻ và tầm quan trọng của việc mang kính điều chỉnh và các điều trị của từng tình trạng này. 3. Loạn thị 3.1. Đại cương Mắt loạn thị có một hướng kinh tuyến cong nhất và một hướng kinh tuyến ít cong nhất và 2 hướng kinh tuyến này vuông góc với nhau. Vì có sự khác biệt công suất giữa 2 hướng kinh tuyến chính nên ảnh của quang hệ không còn là một điểm mà là 2 đoạn thẳng gọi là tiêu tuyến. Hai tiêu tuyến này không nằm trong cùng một mặt phẳng và vuông góc với nhau trong không gian 3 chiều. Ánh sáng từ vô cực qua hệ loạn thị sẽ trở thành một chùm tia loạn thị (conoid of Sturm). Ở khoảng giữa của 2 tiêu tuyến trong chùm tia loạn thị có một vị trí mà ở đó người ta sẽ hứng được ảnh là một hình tròn có đường kính là nhỏ nhất. Người ta gọi đây là vòng tròn ít khuyếch tán. Việc chỉnh loạn thị sao cho vòng tròn ít khuyếch tán nằm trên võng mạc đôi khi cũng được áp dụng trên lâm sàng nhất là khi bệnh nhân không thể thích nghi được với công thức loạn thị tối đa. Công thức kính này gọi là công thức tương đương cầu và độ cầu tương đương sẽ được tính theo công thức. Độ cầu tương đương = độ cầu (D) + độ trụ (DC)/2 3.2. Nguyên nhân loạn thị 3.2.1. Do mặt trước giác mạc Đây là nguyên nhân thông thường nhất gây ra loạn thị. Do sự khác biệt vế chiết suất giữa các môi trường nên một sự thay đổi bán kính độ cong không lớn trên giác mạc cũng có thể gây sự khác biệt lớn về mặt công suất giữa các kinh tuyến và từ đó tạo ra loạn thị. Một số nghiên cứu cho thấy do sự đè ép của mí mắt hay các khối u hoặc chắp lẹo bên ngoài vào nhãn cầu cũng có thể gây ra loạn thị. 3.2.2. Do mặt sau giác mạc Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mặt sau của giác mạc cũng đóng góp vào việc tạo nên loạn thị. 3.2.3. Do thủy tinh thể Loạn thị thị của thủy tinh thể thường là loạn thị nghịch và loạn thị này sẽ phối hợp với loạn thị thuận của giác mạc, điều này sẽ làm cho mắt trở thành không bị loạn thị và đây là trường hợp của đa số các mắt thông thường. 3.2.4. Loạn thị tổng và loạn thị bên trong Loạn thị tổng là tổng của tất cả các loạn thị gây ra bởi các bộ phận cấu thành của mắt. Loạn thị này thường được đo và xác định qua phương pháp khúc xạ chủ quan và khúc xạ khách quan. Loạn thị tổng có thể được tính sơ bộ theo công thức sau Loạn thị tổng = Loạn thị giác mạc (mặt trước) + Loạn thị bên trong Trong đó loạn thị bên trong (hay loạn thị thặng dư) bao gồm: loạn thị mặt sau giác mạc và loạn thị của thủy tinh thể. 3.3. Phân loại loạn thị 3.3.1. Phân loại theo loạn thị đều và không đều Loạn thị đều có 2 kinh tuyến chính vuông góc với nhau. Loạn thị không đều: 2 kính tuyến chính không vuông góc với nhau có thể gặp trong trường hợp sẹo giác hoặc giác mạc chóp. 3.3.2. Phân loại theo sự phối hợp của loạn thị với các tật khúc xạ khác Việc phân loại này dựa trên vị trí của các tiêu tuyến so với võng mạc. Việc phân loại này chỉ chính xác khi bệnh nhân không điều tiết hoặc điều tiết đã bị ức chế hoàn toàn vì nếu bệnh nhân diều tiết thì vị trí của các tiêu tuyến so với võng mạc sẽ bị thay đổi. Nếu có 1 tiêu tuyến nằm trên võng mạc thì loạn thị này được gọi là loạn đơn. Nếu tiêu tuyến còn lại nằm trước võng mạc là loạn cận đơn còn khi tiêu tuyến còn lại nằm sau võng mạc thì gọi là loạn viễn đơn. Nếu cả 2 tiêu tuyến nằm trước võng mạc ta có loạn cận kép còn nếu cả 2 nằm sau võng mạc ta có loạn viễn kép. Nếu có 1 tiêu tuyến nằm trước võng mạc và 1 tiêu tuyến nằm sau võng mạc ta có loạn hỗn hợp. 3.4. Triệu chứng Nếu loạn thị từ trung bình đến nặng không được điều chỉnh trước 5 tuổi thì thường dẫn tới nhược thị và nhược thị này được gọi là nhược thị kinh tuyến vì trong quá trình này hệ thống thị giác hình thành những mối nối thần kinh lên não và những mối nối này được kích thích bởi hình ảnh rõ nét do đó hướng mờ của kinh tuyến (trùng với trục loạn thị), mắt sẽ ít được kích thích nhất do đó tạo nên nhược thị. Các triệu chứng chức năng của loạn thị là: Hình ảnh bị biến dạng Có thể nhìn mờ cả xa lẫn gần Nhức đầu mỏi mắt (vùng trán và thái dương) Nheo mắt, chảy nước mắt, mắt bị kích thích 3.5 Khám chẩn đoán loạn thị Loạn thị được khám và chẩn đoán cùng với các loại tật khúc xạ khác bằng 2 phương pháp chính đó là khúc xạ khách quan và khúc xạ chủ quan. Cả 2 phương pháp này cho ta kết quả loạn thị tổng. Các phương pháp khúc xạ khách quan bao gồm: soi bóng đồng tử, khám bằng máy khúc xạ điện tử, khám bằng máy đo độ cong giác mạc (kertometer), máy lập bản đồ giác mạc. Phương pháp khúc xạ chủ quan: sử dụng đồng hồ Parent, test Fan and Block, sử dụng kính trụ chéo Jackson. Khám đáy mắt có thể thấy gai thị bị biến dạng nhất là trong trường hợp loạn thị nặng và có trục xiên. 3.6 Điều chỉnh loạn thị Nguyên tắc điều chỉnh của mắt loạn thị cũng tương tự như cận và viễn thị, nhưng hai kinh tuyến chính có công suất khác nhau. Loạn thị, khi đã điều chỉnh, không còn chóp Sturm, vòng tròn khuyếch tán hội tụ thành một điểm trên võng mạc. Lý do không dung nạp kính loạn là do sự méo ảnh và sự méo ảnh này là do sự phóng đại kinh tuyến. Chính do sự khác biệt độ phóng đại hình ảnh giữa các kinh tuyến chính của loạn thị tạo ra sự cảm nhận hình ảnh ở từng mắt bị biến dạng hoặc các đường thẳng bị xiên đi. Hiện tượng này chỉ trở nên trầm trọng khi mắt nhìn trong điều kiện thị giác 2 mắt. Dưới đây là một số hướng dẫn kê toa kính trụ điều chỉnh để giảm tình trạng méo ảnh
4. Phẫu thuật khúc xạ Phẫu thuật khúc xạ hiện nay được chia làm hai nhóm chính, đó là can thiệp trên giác mạc và can thiệp nội nhãn nhằm thay đổi công suất khúc xạ của nhãn cầu 4.1. Phẫu thuật trên giác mạc 4.1.1. Phẫu thuật bằng Laser Excimer – Phẫu thuật bề mặt: PRK, LASEK, EpiLASIK. Đây là phương pháp chiếu laser lên nền nhu mô sau khi bóc lớp biểu mô bề mặt. Ưu điểm: Không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của giác mạc, có thể phẫu thuật cho những trường hợp giác mạc mỏng, không bị các biến chứng liên quan đến vạt giác mạc, nguy cơ dãn phình giác mạc thấp. Nhược điểm: Kích thích và cộm xốn khi lớp biểu mô chưa tái tạo hoàn toàn, có nguy cơ mờ giác mạc khi điều trị độ cao. – Phẫu thuật cắt lớp: LASIK
Phương pháp này cắt một lớp mỏng của giác mạc, với chiều dày từ 90-200 micron bao gồm toàn bộ lớp biểu mô và một phần nhu mô trước. Sau đó, lớp vạt giác mạc được lật lên và tia laser tác dụng lên nền nhu mô bên dưới. Ưu điểm: Không đau, nhanh lành, thị lực sau mổ phục hồi rất nhanh, tính chính xác cao. Nhược điểm: Tiềm ẩn nguy cơ biến chứng vạt trong và sau khi phẫu thuật, không điều trị được cho những trường hợp giác mạc mỏng, độ cận cao, không phù hợp với những ngành nghề có tính chất đối kháng về thể lực hoặc xác suất chấn thương cao. LASIK tiềm ẩn nguy cơ dãn phình giác mạc cao hơn phẫu thuật laser bề mặt. 4.1.2. Phẫu thuật rạch giác mạc + Rạch giác mạc hình nan hoa Là phương pháp rạch giác mạc hình tia để giảm công suất của giác mạc. Giác mạc được rạch 8-16 đường bằng dao kim cương. Phẫu thuật này do giáo sư Fedorov người Nga đưa ra và thịnh hành vào những năm 80 của thế kỷ 20. Phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa có tính chính xác thấp, tỷ lệ thoái cận cao, bệnh nhân bị rối loạn thị giác ban đêm. Do vậy từ khi ra đời, phẫu thuật Laser Excimer đã dần thay thế. Hiện nay, phẫu thuật này rất ít được thực hiện. + Rạch giác mạc điều trị loạn thị Rạch giác mạc điều trị loạn thị được bác sĩ Schiotz người Na-uy thực hiện lần đầu vào năm 1885 trên bệnh nhân loạn thị 19,5 D sau mổ đục thủy tinh thể. Đường rạch được thực hiện trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc. Hiện nay phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị thường được thực hiện phối hợp phẫu thuật Phaco để giảm độ loạn hiện hữu của giác mạc. Gần đây, Laser Femtosecond (Femtosecond Laser) bắt đầu được ứng dụng để thực hiện phẫu thuật rạch giác mạc. Đây là một công cụ phẫu thuật tiềm năng, kiểm soát được chiều dài, chiều sâu, vị trí của đường rạch giác mạc đến từng micron. Nhờ vậy tính chính xác cao hơn nhiều so với phẫu thuật bằng tay sử dụng dao kim cương. 4.1.3. Đặt vòng implant trong giác mạc (Intracorneal Ring Segments – INTACTS) Sau khi tạo đường hầm bằng dao kim cương hoặc Laser Femtosecond, hai đoạn của vòng dẹt bằng nhựa được luồn vào nhu mô giác mạc chu biên nhằm làm dẹt giác mạc để điều trị cận thị. Có thể điều trị độ cận nhẹ từ -3,0D trở xuống. Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện ít áp dụng để điều trị cận thị mà chủ yếu để làm chậm tiến triển của bệnh giác mạc hình chóp hoặc biến chứng dãn phình giác mạc. Ưu điểm: Có thể tái hồi, lấy vòng ra khi cần. Nhược điểm: Tính xâm lấn cao hơn so với Laser Excimer, khúc xạ dao động, không điều trị được độ cao. 4.1.4. Phẫu thuật khác trên giác mạc Để điều trị lão thị, người ta sử dụng nhiệt, sóng radio cao tần. Năng lượng này tác dụng lên giác mạc qua một đầu dò làm co rút các sợi collagen và thay đổi công suất giác mạc. Nhưng kết quả điều trị bằng phương pháp này thường không bền và phải làm bổ sung nhiều lần. Gần đây với ứng dụng của Laser Femtosecond, người ta cắt các vòng đồng tâm nội trong nhu mô giác mạc để tăng công suất giác mạc vùng trung tâm, điều trị lão thị mà không cần cắt vạt giác mạc. Kỹ thuật này được gọi tên là IntraCOR, hiện đang được nghiên cứu để điều trị cận và loạn thị. 4.2. Phẫu thuật nội nhãn Đối với những trường hợp tật khúc xạ nặng, vượt quá biên độ điều trị cho phép của Laser Excimer, can thiệp nội nhãn là giải pháp phù hợp. 4.2.1 Đặt bổ sung thủy tinh thể nhân tạo (Phakic IOL) Đây là phương pháp đặt bổ sung một thấu kính nhân tạo nội nhãn ở tiền phòng hoặc hậu phòng. Thủy tinh thể tự nhiên không bị lấy ra do vậy mắt vẫn giữ được khả năng điều tiết sau khi phẫu thuật. Chỉ định được áp dụng cho các bệnh nhân cận và viễn nặng, tuổi dưới 40, chiều sâu tiền phòng và mật độ tế bào nội mô trong giới hạn cho phép. Chất liệu các thế hệ kính mới cho phép sản xuất các thủy tinh thể nhân tạo mềm, có điều chỉnh loạn thị, nhờ vậy kết quả sau mổ khá tốt. Ưu điểm: Điều trị được các trường hợp tật khúc xạ nặng và rất nặng, bảo tồn chức năng điều tiết. Nhược điểm: Phẫu thuật nội nhãn, tác dụng duy trì chức năng điều tiết có tính tạm thời. Khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể phải lấy ra để thực hiện phẫu thuật Phaco và thay thủy tinh thể nội nhãn mới. 4.2.2. Thay thủy tinh thể nội nhãn (Clear lens extraction) Phẫu thuật Phaco trên mắt thủy tinh thể trong và gắn thấu kính nội nhãn điều trị tật khúc xạ đã được thực hiện cách đây hơn 100 năm bởi bác sĩ Fukala người Đức. Với thế hệ kính nội nhãn đơn tiêu, sau phẫu thuật bệnh nhân mất khả năng điều tiết. Đây là nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật này. Nhưng hiện nay, những thế hệ kính nội nhãn mới, đa tiêu hoặc kính có chức năng giả điều tiết giúp bệnh nhân duy trì được thị lực gần, không cần đeo kính. Bên cạnh đó, còn có tính năng chống quang sai bậc cao, ngăn ánh sáng xanh và có cả độ trụ để điều chỉnh loạn thị. Những tiến bộ này đã nâng cao tính ứng dụng của phương pháp thay thể thủy tinh trong phẫu thuật khúc xạ hiện đại. Ưu điểm: Điều trị được các trường hợp tật khúc xạ nặng và rất nặng, bảo tồn chức năng điều tiết. Kết quả có tác dụng vĩnh viễn, giải quyết trước vấn đề đục thể thủy tinh và lão thị. Nhược điểm: Phẫu thuật nội nhãn và nguy cơ biến chứng tương tự như phẫu thuật Phaco. Tóm lại, tật khúc xạ chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong các bệnh về mắt. Nhóm mắc bệnh trải đều từ trẻ em đến người lớn tuổi. Được tổ chức Y tế thế giới xếp vào loại bệnh mù có thể điều trị được, tật khúc xạ không gây mất thị lực nhưng ảnh hưởng đến sức lao động của xã hội và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Để điều trị, có nhiều phương pháp khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp, tùy thuộc vào nhu cầu của người bệnh và các đặc điểm về giải phẫu của mắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO
3. American Academy of Ophthalmology, (2005 – 2006) Clinical Optics – Section 3 Basic and Clinical Science Course 4. Benjamin W J, Borish I M (2006) Borish’s clinical refraction, Butterworth Heineman Elsevier, St Louis. 5. Borish I. M. (1970) Clinical refraction, 3rd edn, The professional press, inc. 6. Goss D A, Grosvenor T P, Keller J T, Marsh-Tootle W, Norton T T, Zadnik K, Amos J F, Beebe K L, Cavallerano J, John L, Wallingford R L (1997) Care of the Patient with Myopia, American Optometric Association, England. 7. Millodot M (2002) Dictionary of optometry and visual science, Butterworth Heineman, Oxford 8. Moore, B D, Augsburger, A R, Ciner, E B, Cockrell, D A, Fern, K D, Harb, E(2008) Care of the Patient with Hyperopia, American Optometric Association. 9. O’Hara M A and Nelson L B (2003), Chapter 65 – Heredity of Refractive Errors, Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM, Lippincott Williams and Wilkins. 10. Oladiwura D L, Oki E, Stanford M (2004), “The Evolution of Corneal Refractive Surgery”, The Journal of Sur., Vol 2, pp. 34-36. 11. Saw S M, Gazzard G, Au Eong K-G, Tan D T H (2002) ‘Myopia: attempts to arrest progression’, The British journal of Ophthalmology; 86 (11): 1306- 1311 12. Lê Anh Triết & Lê Thị Kim Châu, (1997) Quang học lâm sàng và Khúc xạ, Nhà Xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh |
