Khám tiêu hóa như thế nào

· Cách khám họng: người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhànhấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng.

· Bình thường: (hình 59) phần trên là lưỡi gà và màn hầu. Hai bên là tuyến hạnh nhân nằm giữa hai cột trước và sau. Phía sau là thành sau họng.
Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên bịt phần sau của mũi khi ta nuốt Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua các cột. Nói chung niêm mạc của hầu cũng đỏ hồng, ướt và nhẵn.

· Bệnh lý:

+ Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lên mũi (dấu hiệu vén màn).
+ Lưởi gà bị tách đôi trong dị dạng bẩm sinh.
+ Tuyến hạnh nhân sưng to, cóạng hốc, có mủ, giả mạc khi bị viêm cấp và mạn tính.
+ Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc.
+ Muốc quan sát phần trên của vòm họng và tố của vòi Eutache, cần phải ùng gương và đèn chiếu, ta có thể thấy sùi vòm họng (VA) ở phần trên củaa vòm họng và những tổn thương của lỗ vòi Eustache.

- Khám thực quản. Thực quản là nội tạng nằm ở trong sâu không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trí... Có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản.

- Khám hậu môn và trực tràng. Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng thường thấy những dấu hiệu chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện ra máu ra mũi.

· Khám hậu môn:

+ Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân qùy hơiạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quan sát phần niêm mạc bên trong.
+ Bình thường: phần dạ của hậu môn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn, niêm mạc bên trong hồng và ướt.
+ Bệnh lý: ta thấy có thể:
* Giữa các nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy, nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi thấy giun kim.
* Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy máu và sưng đau.
* Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài. Vì cọ xát nên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát. Có khi bình thường không thấy nhưng khi rặn mạnh mới lòi ra.

- Khám trực tràng: là một động tác cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá, vì có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng, trĩ hoặc tình trạng cấp cứu như viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ... Mà nếu bỏ qua có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

· Tư thế người bệnh:
+ Nắm phủ phục như khám hậu môn.
+ Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh.
+ Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co.
Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng.

· Bình thường:

+ Trực tràng rỗng, không đau khiấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra.
+ Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau, ở phía trên là túi cùng hai bên là túi tinh và niệu quảnưới, nhưng không sờ thấy.
+ Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy một phần tử cung.

· Bệnh lý ta có thể thấy:

+ Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc móc ra theo tay.
+ Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc khi rút tay ra có thể cháy máu.
+ Tuyến tiền liệt to hơn bình thường và cứng: u lành hay ác tính của tuyến tiền liệt.
+ Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảng cứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng.

+ Ngoài ra có thể sờ thấy những khối u hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùng đáy chậu.
+ Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougia căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ.

Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ.

2. Khám PHẦN TIÊU hóa GIỮATrong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc các bộ máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là hình chiếu của chúng lên thành bụng, do đó cần phải nắm được sự phân khu của vùng bụng.

2.1. Phân Khu Vùng Bụng

- Giới hạn của ổ bụng: phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng.

- Phân khu bụng: (hình 60)

a. Phía trước: kẻ hai đường ngang.
- Kẻ đường trên qua bờ dưới sườn (điểm thấp nhất).
- Đường dưới qua hai gan chậu trước trên.
Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữa cung đùi phải và trái.
Kết quả chia bụng làm ba tầng, 9 vùng, mỗi tầng có 3 vùng.
Tầng trên: ở giữa là vùng thượng vị (1); hai bên là vùng hạ sườn phải và hạ sườn trái. (3).
Tầng giữa: Ở giữa là vùng rốn (4); hai bên là vùng mạng mỡ phải (5) và trái (6).
Tầngưới: Ở giữa là vùng hạ vị (7); hai bên là vùng hố chậu phải (8) và trái (9).

b. Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống giữa, xương sườn 1 ở trên, mào chậu ở ưới.

2.2. Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng.

2.2.1. Thượng vị:

- Thùy trái gan.
- Một phần mặt trước dạ dày, tâm vị, môn vị.
- Mạc nối gan - dạ dày, trong mạc nối có mạch máu và ống mật.
- Tá tràng.
- Tuỵ tạng.
- Đám rối tháiương.
- Động mạch chủ bụng (đoạn đầu).
- Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu).

2.2.2. Vùng hạ sườn phải.

- Thùy gan phải.
- Túi mật.
- Góc đại tràng phải.
- Tuyến thượng thận phải và cực trên thận phải. 2.2.3. Vùng hạ sườn trái:
- Lách.
- Dạ dày.
- Góc đại tràng trái.
- Đuôi tuỵ.
- Tuyến thượng thận trái và cựa trên thận trái.

2.2.4. Vùng rốn.

- Mạc nối lớn.
- Đại tràng ngang.
- Ruột non.
- Mạc treo ruột và bạch mạc treo ruột.
- Hai niệu quản dọc hai bên cột sống.
- Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng.

2.2.5. Vùng mạng mỡ phải.

- Đại tràng lên và ruột non.
- Thận trái.

2.2.6. Vùng mạng mỡ trái

- Đại tràng xuống và ruột non.
- Thận trái.

2.2.7. Vùng hạ vị.

- Mạc nối lớn.
- Ruột non.
- Bàng quang.
- Đoạn cuối của niệu quản.

2.2.8. Vùng hố chậu phải.

- Manh tràng.
- Ruột non.
- Ruột thừa.
- Buồng trứng phải.

2.2.9. Hố chậu trái.

- Đại tràng sích ma.
- Ruột non.
- Buồng trứng trái.

2.2.10. Vùng hố thắt lưng

- Thận và niệu quản.

3. CÁCH Khám BỤNG

3.1. Nguyên tắc.

- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.
- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉùng năm đầu ngón tay.
- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồngấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.

3.2. Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.

- Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởiáo hoặc vénáo lên ngực, nới bớt rút quần.
- Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới.

3.3. Nhìn

· Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.
· Bệnh lý:
· Những thay đổi về hình thái:
- Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng.
- Bụng căng phình.
+ Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi.
+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to.
+ Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống.
- Rốn lồi: do thoát vị nước hay trong bụng có nước.
- Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng
· Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày.
· Những triệu chứng bất thường ở bụng:
- Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán rất tốt; vết mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung...
- Những nhu động kiểu rắn bò:
+ Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày.
+ Ở vùng rốn do tắc ruột non.
+ Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.
+ Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).

3.4. Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, chú ý đến động tác khám của thầy
thuốc (có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ý của người bệnh).

3.4.1. Các phương pháp sờ nắn:

- Tìm điểm đau: ùng một hay hai ngón tayấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm đau và vùng đau.
- Dùng hai bàn tayáp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám.
- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thườngùng để khám bờ dưới gan và lách.
- Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụngấn xuống đón lấy thườngùng để khám gan và thận.
Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trênấn xuống để khối u chạm vào tayướiùng để phát hiện thận to.
- Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng’).

3.4.2 Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thùy trái dưới mũi ức) không sờ thấyu hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.

3.4.3 Bệnh lý

- Những thay đổi ở thành bụng:
+ Thành bụng phù nề: khám thầy dầy vàấn vào có vết lõm.
+ Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi.
+ Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao...
+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: khiấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).
- Những điểm đau cần chú ý khi khám (hình 61):
+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở lại đột ngột: nghiệm phápương tính gặp trong túi mật.
+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.
+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật.
+ Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm đại tràng.
+ Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.
+ Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.
+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu.
Phát hiện 1 khối u ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếu của nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:
+ Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn...
+ Hình thể và kích thước: thí dụ khối u hình quả đậu ài gần 10 cm, ngang 5 - 6 cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo dõi.
+ Bờ tròn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.
+ Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tính của khối u.
+ Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm.
+ Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm.
+ Di động hoặc cố định: những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịp thở.
+ Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khồi u thận ở sâu...
+ Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim.
+ Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục, trong.

3.5. Gõ: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đoán.

3.5.1. Bình thường: gõ bụng ta xác định được:

- Vùng đục của gan (xem bài khám gan).
- Vùng vang trống của túi hơiạ dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt ở phần dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái.
- Vùng đục của lách (xem bài khám lách).

3.5.2. Bệnh lý:

- Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.
- Gõ trong vùng trước gan: thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây do hơi tách gan khỏi thành bụng.
- Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước.
- Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ.

3.6. Nghe. Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.

3.6.1. Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếngócách của dạ dày.

3.6.2. Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyểnùngục trong bụng.

3.6.3. Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng: nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận... (nghe cả phía trước và phía sau).

4. Khám PHÂN. Là động tác cần thiết không thể thiếu trong quá trình thăm khám tiêu hoá.

· Bình thường: phân nàu vàng dẻo, đóng thành khuôn, khối lượng chừng 200 - 300g mỗi ngày.
· Bất thường: phân có thể thay đổi.
- Về số lượng lần đại tiện: ỉa chảy, táo bón.
- Về khối lượng: trong kiết lị lượng phân rất ít.
- Về độ rắn, mềm, lỏng.
- Về chất phân:
+ Phân có màu vàng mỡ: suy gan, tắc mật.
+ Phân bóng, quánh, vàng mỡ: suy tuỵ
+ Phân sống, lổn nhổn, thiếu dịch vị.
+ Phân lẫn máu và mũi: hợi chứng kiết lị.
- Về mùi: phân có mùi khắm hoặc chua do rối loạn quá trình lên men trong ruột.
Ngoài nhận xét lâm sàng ta còn cần xét nghiệm phân về phương iện vi mô, hóa học có thể giúp cho chẩn đoán các bệnh về tiêu hóa nhất là các bệnh của ruột, tuỵ tạng và gan mật.

5. THÔNG DẠ DÀY và TÁ TRÀNG.

- Thông dạ dày: đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để đánh giá về số lượng và chất lượng là một động tác cần thiết trong việc thăm khám dạ dày.