Những chú ý khi dùng thuốc ở người cao tuổi

Ngày nay, nhờ những tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là y tế và chăm sóc sức khỏe nên tuổi thọ của con người không ngừng được tăng cao. Tuy nhiên, song song với tuổi thọ tăng cao lại kéo theo những bệnh của người cao tuổi. Đây là những bệnh lý có tính đặc thù riêng, cả về chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

​Người cao tuổi khi dùng thuốc phải hết sức thận trọng.

Những đặc điểm ảnh hưởng tới việc dùng thuốc:

Theo thời gian, một số cơ quan tổ chức đã suy giảm chức năng đáng kể, do vậy dễ dẫn đến hiện tượng chậm đáp ứng rồi lại đáp ứng quá mạnh khi dùng thuốc chữa bệnh (nghĩa là liều điều trị rất gần với liều độc).

Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh phối hợp; dùng thuốc điều trị bệnh này, có thể làm nặng thêm bệnh kia. Hơn nữa, việc điều trị nhiều loại bệnh sẽ dễ dẫn đến tương tác thuốc có hại.

Hấp thu thuốc: bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi do giảm số lượng các tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột cũng như giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và chậm chạp hơn, thuốc lưu lại trên đường tiêu hoá lâu hơn dễ gây nên các biến chứng trên đường tiêu hoá.

Phân phối thuốc: người già khối lượng các mô giảm, do vậy khối lượng nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên. Do vậy, các thuốc tan trong nước sẽ bị tăng nồng độ; còn các thuốc tan trong mỡ sẽ bị chậm khởi đầu nhưng lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích luỹ gây độc.

Chuyển hoá và thải trừ thuốc: thuốc được thải trừ qua gan và thận là chủ yếu, nhưng ở người già, chức năng gan và thận đều giảm; lượng máu đến cũng giảm do vậy ảnh hưởng tới chuyển hoá của thuốc; dễ dẫn đến tích luỹ và gây độc.

Một số nguyên tắc chung dùng thuốc cho người cao tuổi:

Hạn chế tối đa việc dùng thuốc cho người cao tuổi; tránh lạm dụng thuốc, nhất là các thuốc được cho là “thuốc bổ”. Nếu phải dùng thuốc thì dùng càng ít loại càng tốt, chọn các loại thuốc ít độc và hiệu quả cao; Liều dùng phải thích hợp với từng loại bệnh và luôn luôn xem xét, cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi và hại; tương tác giữa các loại thuốc; chức năng gan - thận. Không để tình trạng chữa được bệnh này lại làm nặng thêm bệnh khác; Phải theo dõi, kiểm tra, đánh giá thường xuyên về hiệu quả cũng như tác dụng phụ của thuốc. Với các loại thuốc phải dùng kéo dài, nếu có thể được nên có thời gian nghỉ thuốc xen kẽ để tránh hiện tượng tích luỹ thuốc.

Cần lưu ý ra sao khi sử dụng thuốc cho NCT tại nhà an toàn, đạt hiệu quả tối ưu, hạn chế tối thiểu tác dụng phụ của thuốc hoặc có thể khắc phục được tác dụng không mong muốn?

Tâm sinh lý ở người cao tuổi và dược động học của thuốc

Ở NCT, sự hấp thu thuốc thường bị chậm lại do sự tiết acid dịch vị kém đi, nhu động ruột cũng giảm do lưu lượng máu đến ruột giảm, các enzym chuyển hóa thuốc giảm. Sự phân bố thuốc cũng có những thay đổi, với một số loại thuốc sẽ bị tích lũy lại cơ thể, do giảm dòng máu đến các mô, gia tăng mô mỡ, lưu ý các loại thuốc thân dầu sẽ tích lũy lại cơ thể người cao tuổi lâu hơn người trẻ. Ví dụ thuốc an thần diazepam dùng cho người cao tuổi sẽ kéo dài tác động gây ngủ cao gấp đôi người trẻ. Về sự chuyển hóa thuốc cũng khó khăn hơn; Có một số thuốc khi vào cơ thể không ở dạng sẵn sàng hoạt động mà phải nhờ các enzym ở gan chuyển hóa thành dạng có hoạt tính hoặc nhờ sự chuyển hóa này mới thành dạng không còn hoạt tính hoặc không độc và sau đó sẽ được thải trừ khỏi cơ thể qua thận (tiểu tiện) hoặc qua đường gan mật (đại tiện). Tuy nhiên cả gan mật và thận ở người cao tuổi đa số dều bị suy giảm. Về sự thải trừ, do lưu lượng máu đến các cơ quan của cơ thể NCT đều bị suy giảm dẫn đến chức năng các cơ quan này cũng giảm, nhất là gan, thận là hai cơ quan quan trọng của sự thải trừ thuốc cần lưu ý.

Giải pháp cho một số thuốc thường dùng của người cao tuổi

Từ sự phân tích về khía cạnh y học những vấn đề liên quan đến người cao tuổi và con đường đi của thuốc các chuyên gia y tế và các bác sĩ  có một số giải pháp trong chọn lựa thuốc dùng cho người cao tuổi cũng như đưa ra các  khuyến cáo về thời điểm dùng thuốc cho hợp lý như sau:

Nhóm thuốc trị cao huyết áp và ức chế thụ thể (captopril, enalapril, losartan, telmisartan, amlodipin, diltiazem, atenolol, bisoprolol, metoprolol…) nên dùng ban ngày để đạt nồng độ đỉnh tại thời điểm vào sáng sớm (6-7 h) khi huyết áp bắt đầu tăng và  các biến cố tim mạch có xu hướng dễ xảy ra nhất. Nếu có sự phối hợp các thuốc trị cao huyết áp thì nên dùng thêm vào một thời điểm nữa là khoảng cuối buổi chiều (18h) là thời điểm huyết áp cao nhất trong ngày.

Thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin..)

Nên uống vào buổi tối để tăng hiệu quả vì ban đêm sự tổng hợp cholesterol diễn ra cao nhất đến 2 giờ sáng

- Simvastatin, fluvastatin có thời gian bán thải ngắn (nhanh thải trừ khỏi cơ thể) nên uống vào buổi tối trước khi ngủ.

- Lovastatin: uống ngay sau bữa ăn chiều vì nhờ thức ăn giúp cho sự hấp thu được tốt hơn.

Trừ atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin có thể dùng ban ngày do thời gian bán thải dài, tức tác động của thuốc kéo dài.

Thuốc hạ lipid máu nhóm dẫn chất fibrat (fenofibrat, clofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil).

Nhóm thuốc trị cao huyết áp và ức chế thụ thể? (captopril, enalapril, losartan, telmisartan, amlodipin, diltiazem, atenolol, bisoprolol, metoprolol…) nên dùng ban ngày để đạt nồng độ đỉnh tại thời điểm vào sáng sớm (6-7h) khi huyết áp bắt đầu tăng và các biến cố tim mạch có xu hướng dễ xảy ra nhất.

Nên uống ngay sau bữa ăn để tăng sự hấp thu thuốc.

Trừ gemfibrozil: Riêng thuốc này uống trước bữa ăn 30 vì có chu kỳ gan ruột, tức thuốc sẽ ở lại cơ thể lâu và đồng nghĩa tác dụng phụ của thuốc sẽ kéo dài. Nên thường đây cũng không là lựa chọn cho người cao tuổi.

Thuốc hạ đường huyết (trị đái tháo đường)

Nhóm kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin

Sulfonylurea (gliclazide, glibenclamide, glimepiride…), Glinide (repaglinide, methiniglide, natiglinide)  nên dùng trước ăn khoảng 30 phút để đủ thời gian phát huy hiệu lực của thuốc.

- Nhóm biguanide (metformin): Dùng trong hoặc sau bữa ăn sẽ giảm tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa.

Thuốc alendronat và vitamin D

Cơ chế tác động của alendronat là ức chế tế bào hủy xương và sự hoạt động của nó để được tối ưu cần có đủ canxi và vitamin D. Nhưng nếu cho bệnh nhân dùng chung alendronat và vitamin D cùng lúc sẽ tạo phức khó tan trong dạ dày, giảm tác dụng của cả 2 và gây khó chịu cho đường tiêu hóa vì vậy nên dùng riêng cách nhau ít nhất là 2 giờ.

Các thuốc lợi tiểu: Hydrochlothiazide, chlorothiazide, methylchlorothiazide, indapamide, torsemide, furosemide, amiloride, spironolactone, triamterene, eplerenone... chỉ dùng ban ngày tránh làm mất ngủ, té ngã cho người bệnh cao tuổi.

Các thuốc kháng đông (acenocoumarol, warfarin) được chỉ định trong trường hợp:

- Bệnh nhân đã thay van tim cơ học.

- Phòng ngừa đột quỵ trong bệnh loạn nhịp tim(rung nhĩ).

- Bệnh huyết khối tĩnh mạch chân.

- Bệnh thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát.

Các thuốc này nên uống buổi tối để hạn chế những biến cố tắt mạch thường xảy ra vào sáng sớm hôm sau, phù hợp với nhịp sinh học của quá trình đông máu.

Dùng thuốc vào chiều tối còn có lợi cho việc  hiệu chỉnh liều sớm nhất có thể sau khi có kết quả xét nghiệm của ngày hôm sau.

Thuốc kháng đông thế hệ mới dabigatran etexilate (BD:pradaxa).

Nên dùng cách các antacid, kháng H2, PPI ( là các thuốc trị viêm loét dạ dày) ít nhất là 2 giờ để tăng sự hấp thu và hiệu quả lâm sàng, giảm nguy cơ tử vong.

Thức ăn không ảnh hưởng sinh khả dụng của thuốc nhưng cản trở sự hấp thu vì vậy cũng cần dùng xa bữa ăn (ít nhất là 2 giờ).

Thuốc điều trị bệnh Parkinson: Levodopa, không dùng chung với các thuốc bổ sung vitamin có chứa vitamin B6 hoặc thực phẩm nhiều protein như thịt, hải sản, trứng, sữa… sẽ làm giảm tác dụng của levodopa.

Các kháng histamin H1 thế hệ 1 (chlopheniramin, cinnarizin, doxylamin, oxomemazin…) đôi khi vẫn thấy trong đơn thuốc của người cao tuổi, lưu ý nếu dùng nên vào thời điểm ban đêm hoặc buổi trưa và uống với nhiều nước để khắc phục bớt tính kháng cholin, gây khô tất cả các dịch tiết, gây khô miệng, táo bón, khó tiểu và do làm buồn ngủ của thuốc (tránh té ngã).

Các thuốc nhóm NSAID (dùng giảm đau, kháng viêm như: diclofenac, ibuprofen, aspirin, meloxicam…).

Nên dùng sau ăn để tránh kích ứng, viêm loét dạ dày.

Các loại thuốc bổ máu có chứa sắt được hấp thu tốt hơn trong môi trường acid nên dùng kèm với một ít thức ăn trước, rồi uống , điều này để giảm bớt tính kích ứng dạ dày của thuốc, tránh buồn nôn.

Một số kháng sinh như tetracyclin, doxycyclin, ciprofloxacin không dùng chung với sữa hoặc thuốc có chứa sắt, canxi, Mg, nhôm, bismuth sẽ bị giảm tác dụng, tạo tủa khó tiêu.

Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K hoặc omega 3, 6, 9 nên uống ngay sau ăn để tăng tác dụng.

Thức ăn không ảnh hưởng sinh khả dụng của thuốc kháng đông thế hệ mới nhưng cản trở sự hấp thu vì vậy cũng cần dùng xa bữa ăn (ít nhất là 2 giờ).

Cân nhắc khi bẻ hoặc ghiền thuốc

Vì một số người cao tuổi hay có thói quen nhai hoặc do khó nuốt nên thường bẻ hoặc nghiền viên thuốc trước khi uống, nên cần lưu ý đối với các dạng bào chế đặc biệt có tác động kéo dài (các thuốc trị tim mạch, huyết áp hay đái tháo đường, thuốc có cửa sổ trị liệu hẹp thường được làm dạng bào chế này để kiểm soát tốt 1 lượng thuốc phóng thích vừa đủ trị liệu và ổn định kéo dài tác dụng điều trị suốt 24 giờ)  hoặc viên bao tan tại ruột. Các dạng bào chế đặc biệt này được làm với mục đích tránh tác dụng phụ của thuốc, phát huy tối đa tác dụng chính.

Vì trong đơn thuốc của người cao tuổi có nhiều thuốc trị nhiều bệnh lý mắc kèm, để giúp họ dễ tuân thủ, dễ nhớ, người thân nên dùng các hộp chia thuốc sẵn sáng, trưa, chiều, tối.