Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA). Hướng dẫn 1. ĐỊNH NGHĨA 2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)≥ 140 mmHg ≥ 130 mmHg ≥ 135 mmHgvà/hoặc≥ 90 mmHg ≥ 80 mmHg ≥ 85 mmHg3.2. Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2). Bảng 2. Phân độ huyết ápPhân độ huyết ápHuyết áp tâm thu (mmHg)Huyết áp tâm trương (mmHg)Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Tiền tăng huyết áp< 120 120 – 129 130 - 139và và/hoặc và/hoặc< 80 80 – 84 85 – 89Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3140 – 150 160 – 179 ≥ 180và/hoặc và/hoặc và/hoặc90 – 99 110 – 109 ≥ 110Tăng huyết áp tâm thu đơn độc≥ 140và< 90Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. 3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 3 – Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạchBệnh cảnhHuyết áp Bình thườngTiền Tăng huyết ápTăng huyết áp Độ 1Tăng huyết áp Độ 2Tăng huyết áp Độ 3Huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmHgHuyết áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmHgHuyết áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmHgHuyết áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmHgHuyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHgKhông có yếu tố nguy cơ tim mạch nàoNguy cơ thấpNguy cơ trung bìnhNguy cơ caoCó từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)Nguy cơ thấpNguy cơ thấpNguy cơ trung bìnhNguy cơ trung bìnhNguy cơ rất caoCó ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đườngNguy cơ trung bìnhNguy cơ caoNguy cơ caoNguy cơ caoNguy cơ rất caoĐã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tínhNguy cơ rất caoNguy cơ rất caoNguy cơ rất caoNguy cơ rất caoNguy cơ rất cao4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung: - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. 4.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng … - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 4.3. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: - Chọn thuốc khởi đầu: + Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). + Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. + Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …). - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3 – Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở). - Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. - Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. 4.4. Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch: Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau: - Tăng huyết áp tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim …) hoặc khi có các biến cố tim mạch. - Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích. - Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp. - THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác. 4.5. Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên: Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm: - Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA). - Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Phụ lục 1). - Chọn chiến lược điều trị vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch (Phụ lục 4 – Chiến lược điều trị theo độ huyết áp và nguy cơ tim mạch). - Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh (Phụ lục 5 – Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp, sơ đồ phối hợp thuốc và Phụ lục 6, mục 1 – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng). - Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. - Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp … (Phụ lục 6, mục 2 – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng). Sơ đồ 1. Quy trình điều trị tăng huyết áp 5. TIẾN TRIỂN PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 Bình thườngTiền Tăng huyết ápTăng huyết áp Độ 1Tăng huyết áp Độ 2Tăng huyết áp Độ 3Huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmHgHuyết áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmHgHuyết áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmHgHuyết áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmHgHuyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHgKhông có yếu tố nguy cơ tim mạch nàoTheo dõi huyết áp định kỳTheo dõi huyết áp định kỳTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tháng + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết ápTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết ápTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayCó từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết ápTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết ápTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayCó ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đíchTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Cân nhắc điều trị thuốcTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốcTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốcTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayCó đái tháo đườngTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốcĐã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tínhTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngayTích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ + Dùng thuốc ngay PHỤ LỤC 5 CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC VÀ ƯU TIÊN ĐỐI VỚI MỘT SỐ THUỐC HẠ ÁP, SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết ápLợi tiểuChẹn kênh canxiỨc chế men chuyểnỨc chế thụ thể AT1Chẹn bêtaKháng aldosteroneSuy timXXXXXSau nhồi máu cơ timXXXXBệnh ĐMV (nguy cơ cao)XXXXĐái tháo đườngXXSuy thận mạnX (lợi tiểu quai)XXDự phòng tái phát đột quỵXX2. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết ápNhóm thuốcChỉ định ưu tiênThận trọngChống chỉ địnhLợi tiểu thiazideTHA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵHội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucose, thai nghénBệnh gútLợi tiểu quaiSuy thận giai đoạn cuối, suy timLợi tiểu (loại kháng aldosterone)Suy tim, sau nhồi máu cơ timSuy thận, kali máu caoỨc chế men chuyển (ƯCMC)Suy tim, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đường, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, xơ vữa động mạch cảnhSuy thận, bệnh mạch máu ngoại biênThai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu caoỨc chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đường, có protein hoặc micro albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, có chỉ định dùng nhưng không dung nạp với ƯCMCSuy thận, bệnh mạch máu ngoại biênThai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu caoChẹn kênh canxi (loại dihydropyridin)THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA ở phụ nữ có thaiNhịp tim nhanh, suy timChẹn kênh canxi (loại ức chế nhịp tim)Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên thấtBlốc nhĩ thất độ 2-3, suy timChẹn bêtaĐau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có thaiBệnh mạch máu ngoại vi, hội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucoseHen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, blốc nhĩ thất độ 2-3Chẹn anphaPhì đại lành tính tiền liệt tuyếnHạ huyết áp tư thế đứng, suy timĐái dầm3. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp PHỤ LỤC 6 Indapamide12,5 mg 1,5 mg12,5 – 25 mg 1,5-3 mgLợi tiểu tác động lên quai HenleFurosemide20 mg20-80 mgLợi tiểu giữ kaliSpironolactone25 mg25-75 mgChẹn kênh canxiLoại Dihydropyridine (DHP)Amlodipine Felodipine Lacidipine Nicardipine SR Nifedipine Retard Nifedipine LA5 mg 5 mg 2 mg 20 mg 10 mg 30 mg2,5-10 mg 2,5-20 mg 2-6 mg 60-120 mg 10-80 mg 30-90 mgLoại BenzothiazepineDiltiazem60 mg60-180 mgLoại DiphenylalkylamineVerapamil Verapamil LA80 mg 120 mg80-160 mg 120-240 mgTác động lên hệ renin angiotensinLoại ức chế men chuyển (ƯCMC)Benazepril Captopril Enalapril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril10 mg 25 mg 5 mg 2,5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 2,5 mg10-40 mg 25-100 mg 5-40 mg 5-20 mg 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg 2,5-20 mgLoại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan4 mg 75 mg 25 mg 40 mg 80 mg4-32 mg 150-300 mg 25-100 mg 20-80 mg 80-160 mgChẹn bêta giao cảmLoại chẹn bêta chọn lọc β1Atenolol Bisoprolol Metoprolol Acebutolol25 mg 2,5 mg 50 mg 200 mg25-100 mg 2,5-10 mg 50-100 mg 200-800 mgLoại chẹn cả bêta và anpha giao cảmLabetalol Carvedilol100 mg 6,25 mg100-600 mg 6,25-50 mgLoại chẹn bêta không chọn lọcPropanolol40 mg40-160 mgChẹn anpha giao cảmDoxazosin mesylate Prazosin hydrochloride1 mg 1 mg1-8 mg 1-6 mgTác động lên hệ giao cảm trung ươngClonidine Methyldopa0,1 mg 250 mg0,1-0,8 mg 250-2000 mgGiãn mạch trực tiếpHydralazine10 mg25-100 mg2. Một số loại thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạchTên thuốcBắt đầu tác dụngKéo dàiLiều dùngNitroglycerin2-5 phút5-10 phútTruyền TM 5-100 mcg/phNicardipine5-10 phút15-30 phútTruyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờNatri nitroprussideNgay lập tức1-2 phútTruyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/phEsmolol1-5 phút10 phútTiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/phLabetalol5-10 phút3-6 giờTiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0,5-2mg/phútHydralazine5-10 phút4-6 giờTiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lầnEnalaprilat5-15 phút1-6 giờTiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần Admin |