Phẫu thuật mở khí quản được thực hiện ở bệnh nhân bị giảm lưu lượng khí đến phổi do chấn thương hoặc tắc nghẽn trong khí quản hay do các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng phổi hoặc oxy máu. Show Tác dụngThủ thuật có thể cần thiết cho những người bị giảm lưu lượng oxy đến phổi do các tình trạng sau đây:
Trước tiên, bác sĩ có thể cố gắng hỗ trợ hô hấp bằng cách đưa ống nội khí quản qua đường miệng. Đối với bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp lâu dài bằng máy thở, phẫu thuật mở khí quản sẽ dễ kiểm soát đường thở và thoải mái cho bệnh nhân hơn ống nội khí quản. Tiến hành thủ thuậtPhẫu thuật mở khí quản được thực hiện trong tình huống khẩn cấp khi bệnh nhân không thể thở được. Để thực hiện thủ thuật, bác sĩ sẽ tiến hành cắt một vết nhỏ ở khí quản phía trước cổ. Sau đó, chèn một ống vào lỗ và cố định bằng khâu chỉ hoặc băng phẫu thuật. Thủ thuật này thường mất khoảng 20 đến 45 phút. Hồi phụcBệnh nhân thường có thể tự thở ngay sau khi phẫu thuật, nhưng một số trường hợp khác có thể cần sự trợ giúp từ máy thở với một vài thiết bị hỗ trợ chăm sóc đặc biệt. Khí quản sẽ lành trong vài ngày sau phẫu thuật mở khí quản. Bệnh nhân có thể chảy một chút máu và đóng vảy xung quanh vết mổ. Sau một tuần, bác sĩ sẽ thay thế ống mở khí quản bằng một ống mới. Bệnh nhân hoặc người nhà sẽ được hướng dẫn về cách tháo, vệ sinh và thay thế ống ở nhà. Việc làm sạch ống và lỗ thở thường xuyên giúp ngăn ngừa sự tích tụ dịch, mảng bám và giảm nguy cơ tắc nghẽn. Trong một số trường hợp, bệnh nhân đã được phẫu thuật mở khí quản có thể không còn cần đến ống mở khí quản. Vật lý trị liệu sẽ là cần thiết để giúp người bệnh có thể thở lại một cách tự nhiên mà không cần ống thở. Khí đó ống mở khí quản sẽ được tháo bỏ, vị trí phẫu thuật sẽ tự lành lại. Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuậtSau khi mở khí quản, vùng da xung quanh lỗ phẫu thuật sẽ cần được làm sạch nhiều lần trong ngày giúp ngăn ngừa mẩn đỏ do độ ẩm cao. Ngoài ra cần làm sạch ống mở khí quản mỗi ngày. Ống mở khí quản có thể cần thay mới sau mỗi 1 đến 3 tháng. Người nhà bệnh nhân cũng sẽ cần được hướng dẫn về việc hút các mảng bám và dịch nhầy ra khỏi ống. Quá trình hít thở bằng đường ống có thể khiến bệnh nhân ho và cảm giác khó thở. Tuy nhiên theo thời gian, bệnh nhân sẽ quen với cảm giác này hơn. Cần báo với bác sĩ nếu nhận thấy bất kỳ thay đổi nào về màu sắc của dịch nhầy vì đây có thể là dấu hiệu nhiễm trùng. Mặc dù ống mở khí quản được thiết kế có lớp phủ chống thấm. Tuy nhiên, cần cẩn thận hơn khi tắm với ống mở khí quản, nước đi vào ống có thể đọng lại trong phổi. Bệnh nhân có ống mở khí quản có thể cần các thiết bị hỗ trợ sau đây:
Biến chứngPhẫu thuật mở khí quản có thể gây ra các biến chứng ngắn hạn và dài hạn. Biến chứng ngắn hạnTất cả các phẫu thuật đều mang một số rủi ro nhất định. Các biến chứng phổ biến nhất chảy máu và nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, ống mở khí quản có thể bị tụt ra ngoài ngay sau khi phẫu thuật. Điều này có thể gây nguy hiểm vì người bệnh sẽ không thể tự thở một cách bình thường. Các biến chứng ngắn hạn có xu hướng xảy ra ở những người suy nhược, ốm yếu hoặc suy dinh dưỡng. Biến chứng lâu dàiBiến chứng lâu dài của phẫu thuật mở khí quản là tổn thương khí quản có thể gây ra khi tháo ống mở khí quản. Đôi khi, ống mở khí quản có thể làm tổn thương khu vực xung quanh lỗ phẫu thuật dẫn đến nhiễm trùng và chảy máu nghiêm trọng. Ống mở khí quản cũng có thể làm tăng sản xuất dịch nhầy trong đường thở. Dịch nhầy quá nhiều có thể gây tắc đường thở. Vì vậy, người nhà khi chăm sóc bệnh nhân bị viêm khí quản cần được hướng dẫn, đào tạo về việc hút dịch nhầy để ngăn chặn tắc nghẽn. Việc đặt bất kỳ ống nào vào đường thở có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi. Các phương pháp kiểm soát đường thởCó một số loại thủ thuật nhằm quản lý việc tắc nghẽn đường thở và chấn thương. Phẫu thuật mở khí quản và mở khí quảnNhiều người thường sử dụng thuật ngữ phẫu thuật mở khí quản và mở khí quản thay thế cho nhau. Tuy nhiên, phẫu thuật mở khí quản chỉ đề cập đến thủ thuật tạo ra một lỗ ở khí quản. Mở khí quản là thủ thuật đặt ống để giữ đường thở. Nếu không cần thiết có thể loại bỏ mở khí quản. Ống nội khí quảnỐng nội khí quản là một ống nhựa được đưa vào khí quản qua miệng hoặc mũi cho phép luồng không khí đến phổi. Ống nội khí quản có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Trong một số trường hợp, ống làm loét miệng và tổn thương cho dây thanh âm gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc giao tiếp với người khác. Mở sụn nhẫn giápMở sụn nhẫn giáp là một thủ thuật liên quan đến việc đặt một ống thông qua một vết cắt trong màng sụn nhẫn giáp ở cổ được thực hiện nếu bệnh nhân không thể đặt nội khí quản. Mở sụn nhẫn giáp là một thủ thuật nguy cơ tương đối cao. Do đó, đây là lựa chọn cuối cùng trong phẫu thuật mở thông đường thở. Tóm lượcMở khí quản là thủ thuật lắp ống vào khí quản để hỗ trợ hô hấp. Đây là một hình thức kiểm soát đường thở dài hạn cho những người có các tình trạng làm giảm lưu lượng không khí đến phổi. Ống mở khí quản có thể gây ra các biến chứng. Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng nhất định, bệnh nhân và người thân cần được đào tạo về cách chăm sóc ống mở khí quản đặc biệt là các làm sạch ống mở khí quản và vùng da quanh khu vực phẫu thuật. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
I. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ===== I.1. Chỉ định đặt nội khí quản ---- - Tắc nghẽn đường hô hấp trên. - Để dễ hút đàm. - Bảo vệ đường thở ở những bệnh nhân mất phản xạ bảo vệ. - Cần thông khí nhân tạo. - Cần cung cấp nồng độ oxy cao. - Nội soi đường hô hấp ở những bệnh nhân không hợp tác. I.2. Biến chứng của đặt nội khí quản --- - Không đặt được ống nội khí quản. - Do kỹ thuật đặt: sang chấn đường thở, shock vagal, thiếu oxy, sặc phổi, đặt ống vào thực quản, đặt ống vào phế quản phải, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, vỡ thực quản. - Do ống nội khí quản: nghẹt ống, cuộn ống, tổn thương thanh quản. - Do bóng chẹn của ống nội khí quản: bóng chẹn vỡ, hoặc không căng, hoặc căng quá mức. - Do rút ống nội khí quản: sặc phổi, tắc nghẽn đường thở. - Nhiễm trùng bệnh viện. II. MỞ KHÍ QUẢN === II.1. Chỉ định mở khí quản ---- - Bắc cầu qua chỗ nghẹt. - Hút đàm. - Thở máy dài ngày. - Ngừa sặc phổi. II.2. Biến chứng của mở khí quản ---- - Ngay lập tức: chảy máu, khí phế thũng ngoại khoa (surgical emphysema), tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, tổn thương sụn cricoid, tụt canuyn, đặt canuyn lệch chỗ (đặt vào mô trước khí quản, đặt vào nhánh phế quản phải), thoát vị bóng chẹn chèn vào canuyn, nghẹt đầu canuyn do vách khí quản bít. - Trong thời gian mang canuyn: nghẹt đàm, nhiễm trùng lỗ mở khí quản, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, giãn khí quản do áp lực cao của bóng chẹn dẫn đến rách hay vỡ khí quản, loét niêm mạc khí quản dẫn đến xuất huyết, rò khí quản thực quản. - Muộn: u nhú khí quản, hình thành hốc tại lỗ mở khí quản, giãn khí quản, hẹp khí quản, mềm khí quản. III. THỞ MÁY === III.1. Chỉ định thở máy --- - Suy hô hấp do thiếu oxy: PaO2< 60 mmHg với FiO2> 60%. - Suy hô hấp do ứ CO2: PaCO2> 50 mmHg và pH < 7,35. - Suy hô hấp do bệnh lý thần kinh-cơ. - Cần gây mê toàn thân hay chủ động liệt cơ. III.2. Các mode thở và thông số cài đặt ---- **III.2.1. Bắt đầu thở máy:** - Gắn máy thở với nội khí quản hay canuyn mở khí quản. - Cài đặt các thông số trên máy thở: + Chọn mode thở. + Đặt Vt = 5 – 12 mL/kg. + Đặt tần số thở (f) để đạt được Ve = 140 mL/kg/phút hoặc 8 – 14 l/phút (thông thường f=12-16 lần/phút ở người lớn, 20-40 lần/phút ở trẻ em). + Đặt FiO2 = 100% sau đó giảm dần tùy theo SpO2 và PaO2. + Đặt PEEP = 0 – 5 cm H2O. + Đặt pressure trigger từ -1 đến -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút. - Quan sát PIP, Pplateau (thông thường giữ < 35 cmH2O), sự đồng bộ giữa bệnh nhân với máy thở. - Khi cần nên cho an thần. - Theo dõi khí máu động mạch (KMĐM) 30 – 60 phút sau khi gắn máy thở. - Theo dõi mạch, huyết áp. - Điều chỉnh thông số máy thở dựa vào lâm sàng và kết quả KMĐM. **III.2.2. Các mode thở thông thường và thông số cài đặt:** - Assist - controlled ventilation (ACV): + Vt = 5 – 10 mL/kg. + f = 12 –16 lần/phút. + I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây. + FiO2 = 100%, sau đó giảm dần. + PEEP = 0 – 5 cm H2O. + Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút. - Pressure control (PC): + Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg. + f = 12 – 16 lần/phút. + I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây. + FiO2 = 100%, sau đó giảm dần. + PEEP = 0 – 5 cm H2O. - Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) với pressure: + Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg. + SIMV f = 12 – 16 lần/phút. + I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây. + FiO2 = 100%, sau đó giảm dần. + PEEP = 0 – 5 cm H2O. + Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút. - Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) với volume: + Vt = 5 – 10 mL/kg. + SIMV f = 12 – 16 lần/phút. + I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây. + FiO2 = 100%, sau đó giảm dần. + PEEP = 0 – 5 cm H2O. + Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút. - Pressure support (PS): + Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg. + I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây. + Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút. + PEEP = 0 – 5 cm H2O. III.3. Theo dõi bệnh nhân thở máy ----- - Sinh hiệu, đặc biệt huyết áp. - Các thông số báo động của máy thở. - SpO2, KMĐM. - ECG. - X quang phổi. - Sự đồng bộ giữa bệnh nhân với máy thở: quan sát Ppeak, Pplateau, auto-PEEP. III.4. Biến chứng của thở máy ----- - Biến chứng do đặt NKQ hay MKQ. - Tổn thương phổi liên quan đến máy thở: + Ngộ độc oxy. + Barotrauma. + Volutrauma. - Auto-PEEP. - Rối loạn huyết động: tụt huyết áp và cung lượng tim do tăng áp lực trong lồng ngực, cài đặt PEEP cao, hay bị auto-PEEP. - Không đồng bộ giữa bệnh nhân với máy thở: + Dấu hiệu: kích động, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, hô hấp đảo ngược (bụng nhô lên khi bệnh nhân hít vào). + Nguyên nhân: NKQ không đúng vị trí, tắc nghẽn đường thở, thiếu oxy, tràn khí màng phổi, cài đặt trigger quá cao. III.5. Cai máy thở ----- Cai máy thở nên thực hiện từ từ. Cai máy thở thành công tùy thuộc vào tình trạng hô hấp, tim mạch, việc giải quyết bệnh lý nền. Trước khi ngưng máy thở nên cho bệnh nhân thở mode PS trước với PIP khoảng 15 cmH2O, giảm dần PIP, mỗi lần giảm từ 2 – 5 cmH2O. Khi giảm đến 7 cmH2O mà vẫn đạt được Vt thì có thể ngưng máy thở. - Các thông số trước khi cai máy thở: + Bệnh nhân tỉnh, hợp tác, khạc đàm mạnh. + Tình trạng tim phổi ổn định, không cần sử dụng thuốc vận mạch. + Sinh hiệu ổn định sau khi thử tự thở qua ống T. + PaO2> 60 mmHg với FiO2< 50%. + PEEP < 5 cmHg. + PaCO2 và pH chấp nhận được. + Vt ở nhịp tự thở > 5 mL/kg. + Ve < 10 L/phút. + f < 30 lần/phút. + Hb > 8 g/dL. - Cai máy thở thất bại khi: + Khó thở, f > 35 lần/phút. + Mạch hay huyết áp tăng 20% so với khi thở máy. + Kích động, rối loạn tri giác, vã mồ hôi. + Loạn nhịp tim. + PaO2< 60 mmHg hay SpO2< 90%. + PaCO2> 55 mmHg và pH máu < 7,3. III.6. Thở máy trong hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ----- - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp: + Bệnh cảnh suy hô hấp cấp tính. + Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên trên phim X quang phổi. + Áp lực nghẽn động mạch phổi (PAOP) < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm sàng suy thất trái. + PaO2/FiO2< 300 trong tổn thương phổi cấp và < 200 trong suy hô hấp cấp. - Các thông số thở máy trong suy hô hấp cấp: + Vt cài đặt # 6 mL/kg. + Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể. + Sử dụng FiO2 thấp nhất mà có thể duy trì đủ SaO2. + Giữ PEEP để có thể giảm được FiO2 < 50% và không rối loạn huyết động. |
