MICROALBUMIN NIỆU (Microalbuminurie / Microalbumin [MA], Microalbumin / Creatinin Ratio) NHẮC LẠI SINH LÝ Thường không thấy các phân tử protein trong nước tiểu, do kích thước phân tử lớn ngăn không cho các protein được lọc qua màng đáy cầu thận. Các phân tử albumin tương đối nhỏ vì vậy nếu màng đáy cầu thận bị tổn thương khiến nó bị “rò rỉ”, các phân tử albumin sẽ là các protein đầu tiên có thể đi qua màng đáy để có mặt trong nước tiểu. Ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ albumin được lọc qua cầu thận và được các ống thận gần tái hấp thu lại gần như toàn bộ. Vì vậy, bình thường chỉ có một lượng rất nhỏ albumin được bài tiết qua nước tiểu (< 10µg/phút hay < 15 mg/24 giờ). XN tìm microalbumin niệu giúp định lượng một lượng nhỏ albumin được bài xuất trong nước tiểu, lượng albumin này ở dưới ngưỡng mà các giấy thử có tẩm chất phản ứng có thể phát hiện được (tức là < 300 mg/24 giờ). - Macroalbumin niệu được định nghĩa là khi xảy ra tình trạng tổn thương thận có ý nghĩa. - Bệnh thận “tiềm tang” do ĐTĐ (néphropathie diabétique incipient) được định nghĩa là khi có microalbumin niệu trong giới hạn 20 - 200 µg/phút (tức là 30 - 300 mg/24 giờ). Một điều quan trọng trong chăm sóc BN bị ĐTĐ là phát hiện sớm tổn thương thận của các BN này để có thể tiến hành can thiệp hữu hiệu. Có tình trạng microalbumin niệu giúp phát hiện sớm tổn thương thận. Xuất hiện microalbumin niệu có thể được thấy một vài năm trước khi tình trạng tổn thương thận trở nên rõ rệt. Microalbumin niệu có thể được định lượng theo 3 cách: 1. Trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (random urine sample). 2. Trên mẫu nước tiểu thu trong một khoảng thời gian nhất định (timed urine sample). 3. Trên mẫu nước tiểu 24 giờ. Do nồng độ albumin thay đổi trong suốt 24 giờ, vì vậy thu bệnh phẩm nước tiểu 24 giờ sẽ cung cấp giá trị microalbumin chính xác nhất. Tuy nhiên phương pháp này tiêu tốn thời gian và độ chính xác hoàn toàn phụ thuộc vào việc tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thu mẫu bệnh phẩm 24 giờ. Định lượng microalbumin niệu trên mẫu bệnh phẩm thu gom trong một khoảng thời gian nhất định (Vd: trong vòng 4h hay qua đêm) có thể không chính xác bằng phương pháp thu gom nước tiểu 24 giờ, song có thể làm tăng độ chính xác của phương pháp này bằng cách điều chỉnh theo nồng độ creatinin huyết thanh. Phương pháp định lượng microalbumin niệu thường được sử dụng nhất là đánh giá trên mẫu nước tiểu thu ngẫu nhiên do phương pháp này chỉ yêu cầu một mẫu nước tiểu và không cần chuẩn bị chuyên biệt nào. Cũng có thể làm tăng đồ chính xác của phương pháp bằng cách điều chỉnh theo nồng độ creatin máu, một chỉ số được biết dưới tên tỉ số microalbumin / creatinin (microalbumin/creatinin ratio) và được tính toán như sau: nồng độ albumin niệu (tính theo mg)/ nồng độ creatinin creatinin niệu (tính theo mg) x 1000. MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM Để phát hiện sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường. CÁCH LẤY BỆNH PHẨM - XN được tiến hành trên bệnh phẩm nước tiểu: lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hay thu gom bệnh phẩm nước tiểu trong một khoảng thời gian nhất định (4h, qua đêm) hay mẫu nước tiểu 24 giờ. - Đối với bệnh phẩm nước tiểu 24 giờ, cần giải thích kĩ cho BN về tầm quan trọng của việc bảo quản tất cả các mẫu nước tiểu lấy trong vòng 24 giờ. Hướng dẫn để BN tránh làm nhiễm bẩn bệnh phẩm với giấy vệ sinh và phân. - Nước tiểu được thu vào bình chứa thích hợp và không sử dụng chất bảo quản mà giữ nước tiểu trong tủ lạnh hay trong đá lạnh. GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 0 - 23 mg/L TĂNG MICROALBUMIN NIỆU Các nguyên nhân chính thường gặp là: - Bệnh xơ vữa động mạch. - Bệnh cầu thận: + Do ĐTĐ. + Do tăng huyết áp. + Các thuốc độc với cầu thận. + Tiền sản giật. + Có thai. + Chế độ ăn có quá nhiều protein (protein loading). + Nhiễm trùng đường tiết niệu. + Gắng sức thể lực quá mức. CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Hoạt động thể lực mạnh, hút thuốc, đang trong thời kỳ hành kinh và tình trạng mất nước có thể gây ảnh hưởng đến kết quả XN microalbumin niệu. Khi đang có tình trạng mất kiểm soát glucose máu nghiêm trọng có thể làm tăng microalbumin niệu. LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG MICROALBUMIN NIỆU 1. XN hữu ích để phát hiện sớm triệu chứng tổn thương thận ở BN đái tháo đường: có microalbumin trong nước tiểu là bằng chứng rất sớm của một tổn thương thận ở BN bị đái tháo đường. Tình trạng microalbumin niệu xuất hiện trước khi có giảm hệ số thanh thải creatinin. 2. XN giúp theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị kiểm soát chặt nồng độ đường huyết: - Có tăng nồng độ microalbumin niệu ở một bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc insulin sẽ làm tăng gấp khoảng 20 lần nguy cơ bị bệnh thận rõ ràng (với xuất hiện protein niệu liên tục [macroproteinuria permanente]) trong vòng 15 năm tới. - Tình trạng microalbumin niệu ở BN ĐTĐ phụ thuộc insulin có mối tương quan với bệnh võng mạc tiến triển. Ở BN ĐTĐ không phụ thuộc insulin, tăng microalbumin niệu kết hợp với tăng nguy cơ tử vong sớm do các bệnh lý tim mạch. CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ đưa ra các quan điểm sau liên quan tới sàng lọc bệnh cầu thận ở BN bị ĐTĐ: 1. Tiến hành test sàng lọc hàng năm để phát hiện tình trạng microalbumin niệu ở các BN ĐTĐ typ 1 với thời gian bị bệnh ĐTĐ ≥ 5 năm và ở tất cả các BN ĐTĐ typ 2, khi được chẩn đoán và trong khi có thai. 2. Nồng độ creatinin huyết thanh cần được đo ít nhất mỗi năm 1 lần để ước tính mức lọc cầu thận ở tất cả các BN người lớn bị ĐTĐ bất kể mức độ bài tiết albumin trong nước tiểu là bao nhiêu. Định lượng nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc không nên được sử dụng như một biện pháp để đánh giá chức năng thận, thay vào đó nên sử dụng để tính toán mức lọc cầu thận và phân giai đoạn mức độ của bệnh thận mạn. CÁC CẢNH BÁO LÂM SÀNG - Có các thay đổi trong giá trị kết quả XN (có thể lên tới 30 - 50%) xảy ra trên cùng một BN giữa các lần thu nước tiểu XN, điều này đòi hỏi không những phải tuân thủ nghiêm ngặt các yêu cầu khi lấy bệnh phẩm mà còn yêu cầu phải làm nhắc lại ít nhất 3 lần cho mỗi đợt kiểm tra định kỳ tìm kiếm microalbumin niệu. - Tình trạng tăng HA vô căn làm tăng tần xuất gặp microalbumin niệu bệnh lý ở các BN bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ. - Phát hiện được các BN có nồng độ microalbumin niệu liên tục tăng cao đòi hỏi phải điều trị cho BN bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) với đích cần đạt là làm bình thường hóa bài xuất microalbumin. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) cũng có thể được sử dụng. Mục tiêu điều trị là giúp làm chậm lại quá trình tiến triển từ microalbumin niệu sang macroalbumin niệu.
Bệnh thận mạn tính đang tăng lên nhanh chóng và trở thành một vấn đề y tế toàn cầu. Trên toàn thế giới có khoảng 1,500,000 người bị bệnh thận mạn tính phải lọc máu. Tại Anh mỗi năm tỉ lệ suy thận mạn tính là 100/1000.000 dân. Con số này đã tăng gấp đôi từ năm 1995 đến 2005, và dự kiến sẽ tăng 5-8% mỗi năm.
 Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong đIều trị, nhưng mỗi năm có hơn 1.000.000 người chết do suy thận giai đoạn cuối. Số này tập trung tại các nước nghèo vì không có đủ các phương pháp điều trị thay thế thận. Chi phí giành cho việc điều trị này rất tốn kém, tại Anh nó chiếm 2% ngân sách, tại Hoa kỳ cần khoảng 29 tỷ USD mỗi năm. Để ngăn chặn tình trạng này, cần thực hiện các chương trình phát hiện và dự phòng bệnh thận càng sớm càng tốt. đặc biệt ở những nhóm người có nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiểu đường, hút thuốc lá, béo phì. Đơn giản, rẻ tiền, vô hại nhất là xét nghiệm nước tiểu. Trong đó dấu hiệu có giá trị quan trọng đó là Vi đạm niệu(Microalbumin niệu). Trước đây chúng ta chỉ dừng lại ở mức đạm niệu đại thể (Macroalbumin niệu), tuy nhiện khi có đạm niệu đại thể, tổn thương thận đã nặng và kết quả điều trị hạn chế. Hiện nay nhờ sự có mặt của xét nghiệm Vi đạm niệu, bệnh thận có thể được phát hiện sớm hơn và hiệu quả điều trị sẽ cao hơn. Hơn nữa các nghiên cứu mới đây đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa Microalbumin niệu với các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh tiểu đường, bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thống. Vì thế Microalbumin niệu đang là một xét nghiện đặc biệt quan trọng để phát hiện và tiên lượng bệnh lý nội khoa. Chẩn đoán Microalbumin niệu Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến 200mg đạm trong nước tiểu. Tuy nhiên chỉ có 10-20mg của lượng đạm này là albumin. Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥ 30 mg/24h thì là bất thường: trong khoảng 30-299mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể (microalbuminuria) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu). Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo Hiệp Hội Đại tháo đường Hoa Kỳ 2005)
Phương pháp chuẩn để chẩn đoán các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu là xét nghiệm định lượng albumin. Theo Hiệp hội Đái tháo đường (ĐTĐ) Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm albumin niệu vi lượng là: (1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên; (2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ); (3) Đo lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nước tiểu qua đêm). Trong 3 phương pháp này phương pháp đo tỉ số giữa nồng độ albumin trong nước tiểu (mg/dl) với nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dl) trong 1 mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên thường được dùng nhiều nhất vì tương đối đơn giản hơn 2 phương pháp còn lại. Khi chức năng thận của bệnh nhân ở trạng thái ổn định tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu có tương quan rất chặt với lượng albumin niệu 24 giờ vì lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày không thay đổi. Bài tiết albumin niệu có thể dao động từng ngày, do đó Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ chẩn đoán albumin niệu vi lượng hoặc albumin niệu lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian 3-6 tháng cho kết quả bất thường. Tần suất albumin niệu Theo NHANES III (Third National Heath And Nutrition Examination Survery) của Hoa Kỳ, tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 10,6% và của albumin niệu lâm sàng là 1,1%. Số liệu ở Châu Âu cũng tương tự: Nghiên cứu EPIC-NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 11,8% và của albumin niệu lâm sàng là 0,9%. Nghiên cứu PREVEND trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy tần suất lưu hành của albumin niệu vi lượng là 7%.Trong đó, những người tăng huyết áp là 11% và ở bệnh nhân ĐTĐ là 16%. Nghiên cứu ở châu á MAPS (Microalbuminuria Prevalence study) thực hiện trên 5549 bệnh nhân ĐLĐ týp 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu á (gồm Trung Quốc, HongKong, Inđonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin, Singapore, Hàn Quóc, Đài Loan và Thái Lan) được công bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành của Microalbumin niệu lên đến 39,8% và của albumin niệu lâm sàng là 18,8%. ở Việt Nam nghiên cứu 304 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ Microalbumin niệu là 26,6%. Đây là những con số rất đáng báo động vì cả albumin niệu lẫn albumin niệu lâm sàng đều có ý nghĩa tiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến tim mạch. Liên quan Microalbumin niệu với các tai biến tim mạch: Nghiên cứu PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) kéo dài từ 1997 đến tháng 9/2000 trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy tỉ lệ tử vong chung lẫn tử vong tim mạch tỉ lệ thuận với mức Microalbumin niệu, khi mức albumin niệu tăng gấp 2 thì tử vong tim mạch tăng 1,29 lần (khoảng tin cậy -KTC 95%: 1,18-1,40) và tử vong không do nguyên nhân tim mạch tăng 1,12 lần (KTC 95%: 1,04-1,21). Nghiên cứu tim Copenhagen lần 3 (Third Copenhagen City Heart Study) được công bố gần đây cho thấy:trong dân số chung ứng với mức albumin niệu > 4,8mg/phút nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4-3,0) và nguy cơ tử vong tăng gấp 1,9 (KTC 95%: 1,5-2,4), còn xét riêng ở những bệnh nhân tăng huyết áp, ứng với mức albumin niệu > 5 mg/phút nguy cơ mắc bệnh ĐMV tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4 - 2,9). Liên quan Microalbumin niệu với suy giảm chức năng thận: Trong nghiên cứu PREVEND, 6022 người không có bệnh thận được đo mức lọc cầu thận bằng công thức Cockcroft - Gault lúc bắt đầu nghiên cứu và lần thứ 2 sau thời gian trung bình 4,2 năm. ở lần kiểm tra thứ 2 có 253 người bị suy giảm chức năng thận mới mắc (MLCT < 60ml/phút/1,73m2 ). Phân tích đa biến cho thấy mức albumin niệu khởi điểm có ý nghĩa dự báo một cách độc lập suy giảm chức năng thận mới mắc, albumin niệu khởi điểm càng cao thì nguy cơ suy giảm chức năng thận mới mắc càng lớn. Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu vi lượng, 80% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi bệnh nhân đã có albumin niệu lâm sàng thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2 đến 20ml/phút mỗi năm nếu không có điều trị (khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm). Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu vi lượng 20-40% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng 20% sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Mối liên hệ giữa Microalbumin niệu với các yếu tố nguy cơ: 1.Tăng huyết áp: Huyết áp toàn thân tương quan chặt chẽ với áp lực nội cầu thận và Micrroalbumin niệu. Tăng huyết áp vừa là một yếu tố nguy cơ tim mạch vừa là yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện Microalbumin niệu . Tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu, Microalbumin niệu vẫn có ý nghĩa dự báo độc lập các tai biến tim mạch sau khi đưa mức huyết áp về ổn định. 2. Phản ứng viêm: Phản ứng viêm vừa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch vừa có thể làm tăng sự thất thoát albumin tại các mao mạch cầu thận. Nghiên cứu của Stuveling & CS trên 8592 người tham gia nghiên cứu PREVEND cho thấy ở những đối tượng có huyết áp trung bình > 90 mm Hg tỉ lệ Microalbumin niệu vi lượng tương quan có ý nghĩa với mức CRP (p < 0,0001). Theo các tác giả này, sự thoát albumin ở cầu thận là hậu quả của sự tương tác giữa tăng huyết áp với phản ứng viêm. 3. Hội chứng chuyển hóa: Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy Microalbumin niệu thường đi kèm với hiện tượng đề kháng insulin, HDL thấp, triglyceride cao và béo bụng là những thành phần chính của hộ chứng chuyển hóa. 4. Rối loạn chức năng nội mô: Rối loạn chức năng nội mô là khởi điểm của quá trình sinh xơ vữa động mạch. Một số tác giả cho rằng Microalbumin niệu là một chỉ điểm của rối loạn chức năng nội mô vì có sự liên quan với sự tăng nồng độ các chất đã được công nhận của rối loạn chức năng nội mô như yếu tố Von Willebrandt, thrombomodulin và yếu tố VII hoạt hóa Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của phản ứng viêm và rối loạn chức năng nội mô, điều đó giải thích vì sao ức chế trục renin-angiotensin làm giảm nguy cơ tai biến mạch. 5. Tăng hoạt tính TGF-β: Theo Russco & CS, bình thường có một lượng nhỏ albumin được lọc ở cầu thận. Tại tế bào ống thận lượng albumin này được tái hấp thu. Phần lớn được đưa trở về tuần hòan hệ thống, một phần nhỏ hơn được phân hủy ở lysosome tạo thành những mảnh vụn albumin. Các mảnh vụ albumin được thải trở về ống thận và bài tiết ra trong nước tiểu. Các mảnh vụn albumin này không phát hiện được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường. Khi có tăng đường huyết và tăng huyết áp, nồng độ TGF-β (transfroming growth factor beta) tăng lên. TGF-β ức chế hoạt tính lysosome làm giảm sự phân hủy albumin, hậu quả là albumin được bài tiết nguyên vẹn trong nước tiểu. Đây là một giả thuyết khá mới về mối liên hệ giữa tăng huyết áp và tăng đường huyết là những yếu tố nguy cơ tim mạch với albumin niệu. Theo _ Tạp chí Y học lâm sàng |
